慢性阻塞性肺疾病并發(fā)感染性肺炎危險因素分析

陳輔萍

陜西省商洛市中心醫(yī)院呼吸內科 (商洛 726000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為臨床中常見疾病，其病程長，病死率高，在臨床中主要表現(xiàn)為氣喘、呼吸急促、呼吸困難、咳嗽等，嚴重者可引起呼吸衰竭等的發(fā)生，對患者的生活產生較大影響[1]。調查顯示，COPD患者極易并發(fā)感染性肺炎，感染性肺炎是引起COPD患者病情進行性加重及預后不良的主要因素[2]。因此，本研究通過對COPD并發(fā)感染性肺炎的危險因素進行分析，以期為COPD臨床治療提供相關參考。

資料與方法

1 一般資料 納入2017年6月至2019年5月我院收治的COPD患者421例，根據(jù)是否合并發(fā)生感染性肺炎，分為肺炎組和對照組，其中對照組368例，肺炎組53例。納入標準：符合COPD診斷標準，肺炎組同時符合感染性肺炎的診斷標準[3-4]；臨床資料齊全；知情同意。排除標準：合并其他感染性疾病；合并肺結核等其他肺部疾病；意識障礙。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核后通過。

2 研究方法 根據(jù)兩組患者的臨床資料，對COPD患者發(fā)生感染性肺炎的單因素進行分析，包括年齡、性別、是否吸煙、體質量指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2、高血壓、糖尿病、低蛋白血癥、機械性通氣、抗菌藥物使用>2種、COPD分級、糖皮質激素長期吸入、長期臥床等。COPD分為輕度、中度和重度，輕度為1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)低于70%，F(xiàn)EV1≥80%預計值；中度為FEV1/FVC低于70%，50%預計值≤FEV1<80%預計值；重度為FEV1/FVC低于70%，30%預計值≤FEV1<50%預計值。同時根據(jù)單因素分析結果，對COPD患者感染性肺炎發(fā)生的危險因素進行分析。

結 果

1 COPD并發(fā)感染性肺炎發(fā)生的單因素分析 對照組和肺炎組年齡、性別比、是否吸煙、BMI≥25 kg/m2、高血壓、低蛋白血癥、長期臥床等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肺炎組糖尿病、糖皮質激素長期吸入、機械性通氣、抗菌藥物使用>2種、COPD分級與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 COPD合并感染性肺炎發(fā)生的單因素分析

2 COPD并發(fā)感染性肺炎的多因素分析 將糖尿病、糖皮質激素長期吸入、機械性通氣、抗菌藥物使用>2種、重度COPD納入Logistic回歸分析，表明糖尿病、糖皮質激素長期吸入、機械性通氣、抗菌藥物使用>2種和重度COPD均為導致COPD患者發(fā)生感染性肺炎的危險因素。見表2。

表2 COPD合并感染性肺炎的危險因素分析

討 論

COPD起病較為隱匿，漏診率較高，患者常常由于呼吸道感染反復發(fā)生、呼吸困難等臨床癥狀明顯發(fā)生入院診治，此時患者病情往往已不可逆轉，且已呈現(xiàn)進行性加重，對患者生活、工作等產生較大影響[5]。COPD常發(fā)生于40歲以上人群，發(fā)病率約為9.9%，調查顯示，我國目前每年約有128萬人由于COPD死亡[6]。遺傳、吸煙、年齡、空氣污染、呼吸道感染、營養(yǎng)不良等均為COPD發(fā)生的危險因素[7]。COPD患者病程較長，氣流受限，使呼吸道長時間處于炎癥浸潤、氣道黏膜水腫的狀態(tài)，極易引起呼吸道處纖毛、腺體等的功能異常，增加了感染性肺炎發(fā)生的風險[8]。調查顯示，約3.9%的COPD患者合并發(fā)生感染性肺炎，而在老年COPD患者中，感染性肺炎發(fā)生的風險更高，為15.00%[9]。COPD患者發(fā)生感染性肺炎后，進一步引起患者肺部通氣功能下降，嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭，甚至死亡[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，COPD急性加重期死亡患者中，肺炎發(fā)生率高達68.2%，提示肺炎為導致COPD急性加重期患者死亡的重要危險因素[11]。近年來，隨著抗菌藥物在臨床中應用的不合理，耐藥菌株數(shù)量和種類呈現(xiàn)上升趨勢，使感染性肺炎的治療更加困難[12]。本研究對COPD并發(fā)感染性肺炎的危險因素進行了分析，以期為COPD患者感染性肺炎的預防提供參考，進而有助于降低COPD患者感染性肺炎的發(fā)生風險。本研究結果發(fā)現(xiàn)，糖尿病、機械性通氣、糖皮質激素長期吸入、抗菌藥物使用>2種、重度COPD均為COPD患者并發(fā)感染性肺炎的危險因素。

糖尿病患者機體血糖長期處于高水平，使E-選擇素等黏附分子在針對內毒素的應答發(fā)生障礙，導致中性粒細胞的黏附、吞噬等作用降低，CD3+水平減少，對病原菌的抵抗和清除作用下降，進而使機體免疫功能受到損害，極易使病原菌感染發(fā)生擴散[13]。糖尿病患者機體內分泌紊亂，可引發(fā)血管及循環(huán)系統(tǒng)病變，進而抑制粒細胞的生理功能，增加了肺部感染的發(fā)生率[14]。此外，血糖水平高為病原菌的增殖和定植提供了充分的營養(yǎng)，進而有利于肺部感染的發(fā)生[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者更易于發(fā)生肺炎鏈球菌感染，由于發(fā)生肺炎而住院的風險明顯增加，且感染危險程度與糖尿病患者血糖控制水平、糖尿病病程密切相關，即控制水平越差，糖尿病病程越久，則肺炎發(fā)生率越高[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病為COPD患者并發(fā)感染性肺炎的危險因素，因此對于合并糖尿病的COPD患者，應使其注意合理飲食，按時用藥，將血糖控制在較低水平，以降低感染性肺炎的發(fā)生風險。

機械性通氣是COPD急性加重期患者救治中的常用方法，其能夠減緩患者呼吸困難，維持供氧平衡，增加COPD患者的生存幾率。然而，機械通氣能夠使患者呼吸和咳痰功能下降，且在氣管插管過程中病原菌與口咽部直接接觸，隨著機械性通氣時間的延長，病原菌通過口咽部進入呼吸道的風險明顯增加，進而有利于感染性肺炎的發(fā)生[17]。同時COPD患者往往合并肺功能的下降，肺部清除病原菌的能力受到一定的抑制，使機械通氣COPD患者更易由于病原菌的侵入而導致感染性肺炎的發(fā)生[18]。本研究結果表明，機械性通氣為COPD患者并發(fā)感染性肺炎的危險因素，在臨床中應對機械通氣的使用指征和使用時間進行嚴格掌控，盡量開展無創(chuàng)正壓通氣進行相關治療，而對于需長時間機械通氣的COPD患者，應定時開展痰培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結果選擇合適的抗菌藥物進行預防和治療。

糖皮質激素有助于保護呼吸道黏膜，抑制氣道的高反應性和氣流受限，降低機體炎癥反應。然而有研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質激素的長期應用往往導致機體肺部感染的發(fā)生風險增加，這可能是由于激素的大量應用對白細胞的吞噬功能產生一定的抑制，進而限制了溶酶體的功能，使機體抵御能力下降。本研究結果表明，糖皮質激素長期吸入為COPD患者并發(fā)感染性肺炎的危險因素，有研究認為，將糖皮質激素聯(lián)合肺炎鏈球菌疫苗對COPD患者進行治療能夠明顯降低肺炎鏈球菌感染幾率，改善患者的肺功能，降低肺炎發(fā)生率[19]。

COPD患者長期處于缺氧狀態(tài)，為了降低感染的發(fā)生率，需要長期口服廣譜抗菌藥物，抗菌藥物的廣泛使用使患者機體菌群和菌種發(fā)生明顯變化，菌群原有平衡受到破壞，導致致病病原菌群的過度增殖，以及耐藥菌株數(shù)量的明顯增加，致使感染性肺炎發(fā)生和治療的風險上升[20-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物>2種是導致COPD患者并發(fā)感染性肺炎的危險因素，在對COPD患者進行治療時，醫(yī)師應對抗菌藥物的使用指征進行嚴格的把控，根據(jù)藥敏結果，選擇相應的抗菌藥物，降低長時間、兩種以上抗菌藥物聯(lián)合應用的頻率。

本研究發(fā)現(xiàn)，重度COPD患者更易發(fā)生感染性肺炎，這可能是由于COPD患者隨著病情的加重，氣道受阻，肺功能降低，機體免疫力下降，進而使肺炎衣原體等致病菌的大量入侵，引起感染性肺炎的發(fā)生。因此，對于COPD患者，應及時監(jiān)測病情，防止病情進展，同時對于重度COPD患者，應進行痰培養(yǎng)，選擇合理的抗菌藥物應用，以降低感染性肺炎的發(fā)生率。

綜上所述，對于合并糖尿病、機械性通氣、糖皮質激素長期吸入、抗菌藥物使用>2種、重度COPD的高危患者，應采取控制血糖水平，減少機械性通氣時間，合理使用激素類和抗菌藥物，以及及時監(jiān)測COPD患者病情發(fā)展等措施，降低COPD并發(fā)感染性肺炎的發(fā)生風險，以改善COPD患者預后。