手外傷嚴重程度評估系統(tǒng)與術(shù)后患者手功能相關(guān)性研究

薛 剛,藺亞平

1.西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院(西安 710018)；2.西安市工會醫(yī)院骨科 (西安 710100)

手外傷在我們這個勞動密集型產(chǎn)業(yè)大國最為普遍,全球急性手外傷發(fā)病率為0.15‰～3.15‰[1]。手外傷術(shù)后患者手部腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙等這些因素是評判傷殘的主要依據(jù)[2]。目前雖然手外科技術(shù)不斷更新，但手部的外傷恢復依然存在較多的問題，存在重醫(yī)療輕康復的弊病[3]。我們在2013年1月至2016年2月對入院時符合篩選標準術(shù)者給予67例患者HISS評分，患者均行系統(tǒng)康復治療，早期主要物理因子治療消腫抗炎，后由同一組治療師行功能訓練，針對患者手部關(guān)節(jié)活動度、肌力、感覺功能進行恢復，以改善患者日常生活及工作能力。本研究針對手外傷患者術(shù)后經(jīng)半年康復訓練的手功能與HISS之間是否存在相關(guān)性，識別并量化HISS及手功能的主要相關(guān)因素進行分析研究。

資料與方法

1 一般資料 本組67例患者(74指)，男性58例(86.6%)，女性9例(13.4%)，年齡20～58歲，平均39.3歲;手掌切割傷10例，機器碾壓傷21例，壓砸傷15例，單純閉合性骨折6例，單指旋轉(zhuǎn)撕脫傷15例。病例納入標準：①腕關(guān)節(jié)以近上肢無損傷，肩、肘關(guān)節(jié)活動正常;②術(shù)后3月病情穩(wěn)定;③單側(cè)手外傷。排除標準：①神經(jīng)、心腦血管系統(tǒng)及類風濕病史;②受試者患肢有嚴重的外傷史;③未行系統(tǒng)的康復治療，無法按時復診。

2 研究方法 根據(jù)Campbell和Kay[4]設(shè)計的HISS系統(tǒng)。按照皮膚(皮膚及甲床)、神經(jīng)(正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及指神經(jīng))、內(nèi)在肌(內(nèi)在肌及肌腱)、骨骼(骨、關(guān)節(jié)及韌帶)分別評分，根據(jù)手部不同部位的重要性進行加權(quán)，最終得出分值。手功能測試時囑受試者坐位，肩部矢狀面保持0°，肘關(guān)節(jié)屈90°，前臂及腕部保持中立位，每次測試后間隔1 min。手功能測試每次患者健側(cè)與患側(cè)以最大握力和側(cè)捏力測試，連續(xù)3次取平均值[5]。皮尺測量健、患側(cè)指指根的周徑，隨后計算差值，連續(xù)3次取平均值。本研究將健側(cè)及患側(cè)進行對照，為了避免性別差異、優(yōu)勢及非優(yōu)勢側(cè)手部力量差異，故將健、患側(cè)手部力量進行差值計算。其差值可排除由于性別、身高、體重等個人因素，因此更適合評估[6-7]。手部感覺測量使用兩點辨別覺器(Two-point discrimination,TPD)及S-W單絲纖維棒(Semmes-weistein monofilaments,S-W)。使用TPD及S-W測量時患者閉眼，選取損傷神經(jīng)所支配區(qū)域遠端，從最小數(shù)值開始試驗，施加壓力至單絲略有彎曲到皮膚1～1.5 s，由細到粗直到患者感覺到單絲壓力，如無感覺0計，根據(jù)單針粗細最大值為5[8]。TPD測試將患者手掌向上，由于手部兩點區(qū)分距離在不同部位，其標準分為5級：1級<6 mm為正常，2級6～10 mm為尚可，3級11～15 mm為差，4級僅有一點感覺為保護性，5級無感覺為感覺喪失[9]。測量手指關(guān)節(jié)活動度采用關(guān)節(jié)量角器，測量患手諸指的關(guān)節(jié)總活動度，計算五指總和。測試分別給予HISS評分及手功能子項進行賦值：表皮為Y1，骨骼為Y2，手內(nèi)在肌為Y3，神經(jīng)為Y4。握力差為X1，側(cè)捏力為X2，S-W單針為X3，靜態(tài)兩點辨別覺為X4，關(guān)節(jié)總活動度為X5，患指周徑長度為X6。

3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對相應數(shù)據(jù)進行分析，將患手的健、患側(cè)握力及側(cè)捏力差、關(guān)節(jié)總活動度、S-W及兩點辨別覺、健、患側(cè)指根的周徑差值與HISS中各項進行典型相關(guān)分析，利用各對的綜合變量之間的相關(guān)性來體現(xiàn)整體相關(guān)性。

結(jié) 果

1 67例HISS評分系統(tǒng)數(shù)值分布情況 67例HISS總體均數(shù)59.7(標準差67.9)，范圍3～-276。HISS評分子項為表皮、骨骼、手內(nèi)在肌、神經(jīng)，其中表皮所占比例最高(78%)，神經(jīng)最低(42%)。 HISS分4級，Ⅰ級：<20分；Ⅱ級：21～50分；Ⅲ級：51～100分；Ⅳ級：>101分。本組67例Ⅰ～Ⅳ級分別為14例(21%)、19例(28%)、23例(34%)、11例(16%),大多集中在Ⅱ、Ⅲ級水平，見表1。

表1 67例HISS評分系統(tǒng)數(shù)值分布情況

2 HISS及手功能的子項的相關(guān)性 研究顯示從兩組變量之間相關(guān)系數(shù)可見X4、X5與Y2、Y3、Y4相關(guān)性較大，但由于參數(shù)之間有更多交互作用，因此簡單的矩陣只能作為參考，而不能決定變量之間的最終關(guān)系，見表2。

表2 HISS及手功能的子項的相關(guān)性

3 變量間系數(shù) 第一典型變量的相關(guān)系數(shù)為0.973，它比多數(shù)的手功能及HISS的各項參數(shù)的相關(guān)系數(shù)大，故綜合典型變量好于簡單的相關(guān)分析。1～4分別為0.973、0.569、0.448、0.202，見表3。從第1行可見sig值0.011(<0.05)，第2～4行sig值分別0.051、0.6389、0.566(>0.05)，在5%顯著水平以下不明顯，見表4。標準化第1典型變量：V1=-0.277X1-0.347X2+0.037X3-0.326X4+0.392X5-0.096X6。標準化第2典型變量U1=-0.098Y1-0.418Y2-0.554Y3-1.024Y4，見表4、5。冗余度結(jié)果可以看出，第1分組的第1變量解釋了組內(nèi)變異的60.5%，第2分組的第1變量解釋了相應組內(nèi)變異的58.5%，見表6。

表3 總體系數(shù)是否為零的顯著性檢驗

表4 第1分組標準典型變量間系數(shù)

表5 第2分組標準典型變量間系數(shù)

表6 典型冗余分析

討 論

手外傷在整形外科及顯微外科患者中占相當大的比例，由于術(shù)后手功能客觀評價困難，很難將手外傷術(shù)后與康復后患者的手功能進行自身對照。在以往的研究中HISS主要被用做預測手外傷術(shù)后返回工作崗位時間及術(shù)后手部力量的評估，國內(nèi)外文獻中未見有HISS與手功能多元相關(guān)性研究。本試驗主要針對HISS及手功能變量進行整體相關(guān)性研究。

HISS不僅是一個描述性的評分系統(tǒng)而且是可靠的評分系統(tǒng)[10-11]，它主要針對手的不同部位及功能重要性進行加權(quán)最后得出相應評分。HISS評分范圍在3～276，在整體評分中處于較低水平(0～1064)，Ⅲ和Ⅳ級患者分別為34%和16%，雖然相比早期對照研究中我們發(fā)現(xiàn)本研究樣本處于百分比較低，但是其所處水平仍是合理的[10-12]。我們測量術(shù)后康復半年的健、患側(cè)手部握力及側(cè)捏力差、S-W、TPD、手部關(guān)節(jié)總活動度、健患側(cè)指根周徑差值作為衡量手功能指標，這些指標分別代表手部力量、感覺、關(guān)節(jié)活動度及外形。

由標準化的典型相關(guān)變量的權(quán)數(shù)可以得知U1主要受Y4、Y3、Y2(0.848、0.554、0.418)影響，HISS根據(jù)系統(tǒng)權(quán)數(shù)大小分別為手部的神經(jīng)、內(nèi)在肌、骨骼，手部神經(jīng)損傷在HISS里占主導地位。Yang等[13]報道，僅僅有骨骼及手內(nèi)在肌與DASH評分相關(guān)，但是在神經(jīng)不相關(guān)。這可能與招募患者中手部神經(jīng)損傷例數(shù)較少導致相關(guān)性較差有關(guān)。在HISS中神經(jīng)損傷評分絕對值不僅高，其加權(quán)值也相對較高，手部肌肉失去了神經(jīng)的支配不僅喪失了神經(jīng)的沖動而且也丟失運動神經(jīng)元所產(chǎn)生的的營養(yǎng)因子，手內(nèi)在肌肉會萎縮并喪失收縮功能。所以神經(jīng)損傷不僅對HISS評分有影響而且對于手的動力單位也有很大影響。

典型相關(guān)分析的V1中X5、X2及X4(0.392、0.347、0.326)權(quán)重較大且一致，說明手的運動、感覺及肌力在手功能中占主導地位且占比重較為均衡。在典型相關(guān)分析中X5權(quán)重最大(0.392)，由于手指關(guān)節(jié)運動是手發(fā)揮功能作用的前提條件，當手指關(guān)節(jié)的疼痛、僵直、畸形可造成手指關(guān)節(jié)功能減弱及喪失。在國外神經(jīng)修復的研究中，不同的人不同的測量方法導致缺乏標準化的測試和技術(shù)，因此有國外學者認為S-W測試不是監(jiān)測感覺功能唯一工具。Yildirim等[14]用S-W評估65例患腕管綜合征患者，在經(jīng)過7min手部有力的活動后，結(jié)果測試前后S-W測試結(jié)果比較無統(tǒng)計學差異。Uszynski等[8]在同一天針對34例患有多發(fā)性硬化癥的患者，在兩個醫(yī)療機構(gòu)中隨機分組，使用四種方法測定感覺，結(jié)果表明S-W評分及諾丁漢感覺評估系統(tǒng)PS %值較高，受試者同一部位接受不同單絲的測評無統(tǒng)計學差異。在典型相關(guān)分析中TPD的權(quán)數(shù)(0.347)，而S-W測試權(quán)數(shù)值為0.037，S-W測試是用來評估皮膚感知壓力閾值，TPD測試測量慢適應神經(jīng)受體的分布密度。S-W及TPD測試共同測試來反映患者手部壓力及空間辨別覺恢復情況。在典型相關(guān)分析可見S-W測試權(quán)數(shù)并不高(0.037)，可能術(shù)后康復半年的手部神經(jīng)末梢在觸覺和痛覺系統(tǒng)接受外界刺激的能力強，而對壓力刺激能力較弱。亦可能單針測試的位置及神經(jīng)恢復的時間較短導致與手功能的相關(guān)性較差有關(guān)。

在本研究中，典型相關(guān)分析中X4權(quán)數(shù)0.326，說明拇指活動在手功能中占有很重要的地位。在精細活動中利用拇指與其余指對捏是很重要的活動，拇指做垂直于手掌的軸向運動，使拇指與其他手指相對，從而產(chǎn)生抓握和對捏的動作。有臨床研究表明在術(shù)后外傷前臂僅殘留一塊肌肉或多塊的病人，利用肌腱轉(zhuǎn)位重建了拇指被動側(cè)捏的功能，恢復手部分的精細運動，術(shù)后效果良好。Dellon等[15]在對80例手外傷術(shù)后患者進行康復半年后進行握力和側(cè)捏力的研究中發(fā)現(xiàn)，手嚴重損傷組手側(cè)捏力量與HISS中等評分組有很好的相關(guān)性，嚴重損傷組抓握圓柱柄力量與HISS高分組有很好的相關(guān)性，在HISS子項骨骼與側(cè)捏及圓柱抓握均有的相關(guān)性。這也提示了手外科醫(yī)師在處理復雜的手外傷時應注意拇指對掌功能的重建及保護。

在本研究中，我們并沒有發(fā)現(xiàn)所有手功能的子項與HISS系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，根據(jù)典型相關(guān)分析可以認為術(shù)中盡量恢復手部損傷神經(jīng)對于康復后患者手關(guān)節(jié)活動度、拇指的肌力及感覺恢復可起到重要的作用。HISS與傷時神經(jīng)、內(nèi)在肌及骨骼損傷程度有相關(guān)性，其中以手部神經(jīng)損傷尤為重要。手功能主要分別與手關(guān)節(jié)總活動度、肌力及兩點辨別覺有良好的相關(guān)性。通過典型相關(guān)分析可見術(shù)中手部神經(jīng)其損傷程度又決定了患者的手預后功能，尤其是手關(guān)節(jié)、肌力及兩點辨別覺。故為臨床提供了良好的理論依據(jù)。