輕刮子宮內膜對胚胎著床因子和反復妊娠失敗患者妊娠結局影響研究

李秀娟，曾 娟，鄭雪絨

1.西安醫學院第二附屬醫院產科(西安 710038)；2.西安醫學院第二附屬醫院護理部(西安 710038)

反復妊娠失敗是指患者在妊娠早期發生≥3次的自然流產現象，1%的孕齡女性會出現該現象[1]。臨床實踐發現高達50%的反復妊娠失敗患者病因不明，而多數學者認為其與子宮內膜容受性密切相關[2]。如何提高患者子宮內膜容受性始終為婦產科醫師關注的焦點。本研究在反復妊娠失敗患者再備孕前的月經期，對其子宮內膜行吸刮術，檢測胚胎著床期患者子宮內膜中OPN、LIF、胞飲突及整合素V3的表達情況，探索以上因子的表達與妊娠結局之間的關系。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年1月至2016年1月間我院收治的反復妊娠失敗的患者300例，采用隨機數字表法將其均分為兩組。對照組：年齡(32.16±2.37)歲，不孕病程(4.52±0.59)年，胚胎移植數目(2.63±0.60)個；觀察組：年齡(31.89±2.25)歲，不孕病程(4.46±0.61)年，移植胚胎數目(2.57±0.55)個。兩組患者年齡、病程及胚胎移植數目間差異無顯著意義(P>0.05)。病例納入標準：肝腎功能、血常規、甲狀腺功能檢查無異常者；小于42歲，無內外科疾病者；男方前列腺功能及精液正常者。排除標準：近3個月內服用過避孕藥及激素類藥物者；合并生殖道感染、輸卵管積水等疾病者。所有患者均自愿簽署了知情協議書，且本研究向醫院醫學倫理委員會做了申報。

2 研究方法

2.1 輕刮子宮內膜和微活檢：觀察組患者在月經第2 d實施子宮內膜輕刮術，將宮頸口用宮頸擴張器擴張至5.5號，然后選擇5號刮匙將宮腔內膜的各個表面進行淺表性搔刮；對照組患者不做任何處理。月經第10天開始B超監測兩組患者排卵情況，當卵泡直徑達到18 cm時指導患者同房。當B超監測發現卵泡破裂時開始每日20 mg的黃體酮支持，持續到妊娠12周。患者排卵后第7天時，將一次性宮腔組織吸引管置于患者的宮腔內，深度約6 cm，內芯向外抽取約5 cm，利用吸引管的負壓和多孔管套從患者宮腔四壁及底部分多個點吸取微量宮腔內膜組織備用。以上操作均由專人完成。

2.2 材料處理及測定方法：將上述方法取得的子宮內膜樣本分別用生理鹽水沖洗干凈后分為2份。一份用于胞飲突的掃描電鏡分析；另一份用于OPN、LIF及整合素V3的免疫組化分析。

2.2.1 電鏡掃描觀察胞飲突：將子宮內膜樣本加入4℃ 2%(w/v)的戊二醛聚丁二酸丁二醇酯(PBS)中固定2 h， PBS緩沖液沖洗；隨后置于4℃ 1%鋨酸PBS中繼續固定2 h后重復沖洗；乙醇逐級脫水后醋酸異戊酯漂洗2次，定位、干燥。由2人同時對每份樣本的20個視野進行觀察，挑選5個具有代表性的視野計算其子宮內膜表面出現胞飲突的面積比，5個視野的平均值為樣本的面積比：豐富，>50%；中等，20%～50%；較少，<20%。

2.2.2 免疫組化分析：子宮內膜樣本經常規石蠟切片包埋、切片、HE染色。按照試劑盒(上海微蒙生物科技有限公司)上的說明書實施操作。石蠟切片經脫蠟、水化及抗原修復等處理后封片；添加兔抗OPN單克隆IgG抗體、抗LIF及抗整合素V3多克隆IgG抗體，4℃下孵育過夜；二抗室溫下孵育0.5 h，同時以直接滴加二抗作為陰性對照。依據文獻報道進行免疫組化評分：每個切片選任意5個視野觀察陽性細胞漿表達強度。陰性(0分)，無染色；可疑陽性(1分)，現淺黃色顆粒；弱陽性(2分)，淺棕色；陽性(3分)，棕黃色；強陽性(4分)，棕褐色。用5個視野的平均值計算陽性細胞百分比：陰性(0分)，無表達；可疑陽性(1分)，1%～15%；弱陽性(2分)，16%～50%；陽性(3分)51%～85%；強陽性(4分)，86%～100%。陽性指數=陽性細胞表達強度細胞百分比[3]。

3 觀察指標 B檢查顯示，子宮內可見孕囊、心管搏動及胚芽，妊娠率=B超確診妊娠數/總病例數×100%；活產率=妊娠3個月后胚胎持續發育的病例數/總病例數×100%[4]。

結 果

表1 兩組患者OPN、LIF、整合素V3及胞飲突表達情況對比

觀察組患者行輕刮術前后OPN、LIF、免疫組化染色表明，OPN及LIF主要在子宮內膜表面及腺上皮細胞中表達，患者實施輕刮術后，胞質中遍布棕褐色顆粒，與治療前相比，表達顯著增強；整合素V3主要在子宮內膜腔上皮及腺上皮中表達，在細胞質中可見到褐色顆粒，同樣與治療前比較，表達量顯著增強。

電鏡掃描發現，所有患者子宮內膜樣本中均有胞飲突的陽性表達。胞飲突主要表達于面向上皮細胞的頂端膜的表面，尤其是在凹陷部位的表達更為豐富，胞飲突呈現單個花蕾狀，胞飲突之間隔有單纖毛細胞。

2 患者妊娠結果 如表2。觀察組患者經過輕刮術后胚胎妊娠率及活產率均明顯高于對照組患者，差異均具有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者妊娠結果對比[例(%)]

表3 兩組患者妊娠與OPN、LIF、整合素V3及胞飲突表達的關系

表3 兩組患者妊娠與OPN、LIF、整合素V3及胞飲突表達的關系

討 論

子宮內膜容受性是指子宮內膜準許囊胚侵入、定位、附著在其表面，并改變內膜間質使其有利于胚胎著床的生理狀態。子宮內膜輕刮術屬于局部刺激的機械手段月經初期輕刮子宮內膜周壁及底部，人工創造創面，可加快子宮內膜蛻膜化，促進局部血管增生；促進胚胎著床相關因子表達分泌；此外該方法清除患者子宮內膜中的局灶性病變組織，促使子宮內膜同步脫落，改善內膜形態。研究發現，反復妊娠失敗患者在接受子宮內膜微創術后，其著床率、妊娠率均顯著提高。

本研究中觀察組患者在妊娠前一個月月經第2d采用輕刮子宮內膜的方式進行處理，人為刺激子宮內膜快速生長。為深入研究輕刮術與反復妊娠失敗患者妊娠結局之間的關系，本研究采用免疫組化法和電鏡掃描技術對兩組患者子宮內膜中的OPN、LIF、整合素V3及胞飲突的表達情況進行檢測。結果表明，輕刮術后，OPN、LIF及整合素V3表達較對照組均明顯增強，胞飲突較對照組表達更豐富，這一結果與上述文獻報道相吻合。OPN及LIF主要在子宮內膜表面及腺上皮細胞中表達，患者實施輕刮術后，胞質中遍布棕褐色顆粒；整合素V3主要在子宮內膜腔上皮及腺上皮中表達，在細胞質中可見到褐色顆粒。電鏡掃描發現，所有患者子宮內膜樣本中均有胞飲突的陽性表達。胞飲突主要表達于面向上皮細胞的頂端膜的表面，尤其是在凹陷部位的表達更為豐富，胞飲突呈現單個花蕾狀，胞飲突之間隔有單纖毛細胞。

本研究結果中觀察組患者妊娠率及活產率分別為48.67%及44.00%，明顯高于對照組。這一結果表明，輕刮術對于反復妊娠失敗者妊娠結局改善具有明顯促進作用。兩組患者中妊娠者與非妊娠者子宮內膜中OPN、LIF、整合素V3及胞飲突表達對比發現，妊娠者子宮內膜中4項因子表達均明顯高于非妊娠者，以上4項檢測因子表達水平高預示著子宮內膜容受性良好，其與胚胎著床率及臨床妊娠率具有密切關聯性。