血黃體生成素檢測、經陰道超聲卵泡監測聯合不同促排卵方案對多囊卵巢綜合征患者妊娠結局的影響*

李麗麗，師萍萍

陜西省渭南市中心醫院婦科(渭南 714000)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是婦產科發病率較高的代謝障礙及內分泌紊亂性綜合病征，可以導致月經量減少、不孕，甚至閉經等不良后果，嚴重影響育齡期女性生活質量和家庭幸福[1]。排卵功能障礙是導致PCOS患者并發不孕的主要病因[2]。目前促排卵治療成為提高該類患者妊娠成功率的有效方式。為篩選高效的藥物性促排卵治療方案，筆者觀察對比了血黃體生成素(LH)檢測、陰道超聲聯合不同促排方案治療PCOS的妊娠結局。現對結果報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年1月至2018年1月于本院收治診治的PCOS患者200例作為研究對象。病例納入標準：符合2003年美國生殖醫學協會和歐洲人類生殖協會聯合發起的研討會中制定的PCOS標準[3]；已婚，未避孕1年以上未孕；常規檢查無生殖道器質性病變；至少輸卵管通暢；近期未接受過其它類型治療；非過敏體質。排除標準：男方因素導致的不孕；甲狀腺功能異常；不愿參與研究。采用電腦軟件隨機形成數字表將入選者分為三組。A組50例，年齡26～42歲，平均(31.26±5.22)歲；男性年齡23～47歲，平均年齡(35.41±4.56)歲。B組73例，年齡24～40歲，平均(30.51±5.16)歲；男性年齡26～43歲，平均年齡(35.34±4.59)歲。C組77例，年齡23～40歲，平均(31.51±5.16)歲；男性年齡26～43歲，平均年齡(35.34±4.59)歲。三組基線資料經統計學分析顯示差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 A組：通過注射Gn進行促排卵。于月經周期第5 d開始肌內注射75 IU的Gn，1次/d，注射5 d后經陰道B超監測，觀察患者卵巢反應和卵泡數目、大小等，測定血LH分泌量，依據優勢卵泡發育及LH水平調節Gn劑量。

2.2 B組：使用Gn聯合克羅米芬進行促排卵治療。患者于月經周期第5 d開始服用克羅米芬(國藥準字H31021107，規格50 mg)，起始劑量50 mg/d，堅持服用5 d；隨后注射Gn，劑量75 IU/d，持續注射2 d，進入募集階段；之后進行陰道B超監測，觀察卵巢反應和卵泡數目、大小等，測定血LH分泌量，依據優勢卵泡大小和LH水平，調整克羅米芬和Gn使用劑量，若卵巢反應不良，第二周期時克羅米芬劑量改為100 mg/d。

2.3 C組：使用Gn聯合來曲唑進行促排卵治療。患者于月經周期第5天開始服用來曲唑(國藥準字H20084597，規格2.5 mg)，起始劑量2.5 mg/d，堅持服用5 d；隨后注射Gn，劑量75 IU/d，持續注射2 d，進入募集階段；之后進行陰道B超監測，觀察卵巢反應和卵泡數目、大小等，測定血LH分泌量，依據優勢卵泡發育及LH水平調節來曲唑和Gn使用劑量，同樣若卵泡反應不良，則第二周期時來曲唑劑量調整為5 mg/d。

三組患者B超監測顯示優勢卵巢直徑≥18 mm，但未出現3個以上直徑≥14 mm卵泡，且未達峰值時，肌注5000～1000 IU人體絨膜促性腺激素(HCG)，24～36 h后進行叮囑患者同房。三組患者排卵后均服用黃體酮膠囊(國藥準字H20041902，規格50 mg)進行黃體支持治療，100 mg/次，2次/d，持續使用16 d。

3 觀察指標 觀察兩組女性子宮內膜及卵泡發育情況；隨訪至妊娠結束，記錄兩組妊娠、分娩及胎兒情況。①測定三組患者HCG注射日雌二醇(E2)、子宮內膜厚度，記錄成熟卵泡個數及單卵泡排卵情況；②妊娠結局包括妊娠、生化妊娠、自然流產、雙胎等情況。

4 統計學方法 采用 SPSS17.0統計學軟件用于數據分析，Excel軟件用于數據記錄。計量資料三組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；妊娠結局比較采用卡方或Fisher精確度檢驗。均以P<0.05為組間差異具有統計學意義。

結 果

1 HCG注射日三組E2、宮內膜和卵泡發育情況比較 見表1。HCG注射日，三組患者激素E2、子宮內膜厚度、成熟卵泡數目及單卵泡排卵占比間比較，差異均具有統計學意義(P<0.05)，B組和C組E2表達水平、子宮內膜厚度、成熟卵泡數目及單卵泡排卵占比均明顯高于A組(P<0.05)，C組E2表達水平明顯低于B組，子宮內膜厚度、成熟卵泡數目及單卵泡排卵占比明顯高于B組(P<0.05)。

表1 HCG注射日三組E2、宮內膜和卵泡發育情況比較

注：與A組比，*P<0.05；與B組比， #P<0.05

2 三組妊娠結局對比 見表2。三組患者妊娠人數、自然流產率間差異均具有統計學意義(P<0.05)，與A組比，B組、C組妊娠人數占比明顯增加，自然流產人數占比明顯下降(P<0.05)，且C組妊娠人數占比明顯高于B組(P<0.05)；但三組生化妊娠率、雙胎率間比較差異沒有統計學意義(P>0.05)。

表2 三組妊娠結局對比[例(%)]

注：與A組比，*P<0.05；與B組比，#P<0.05

討 論

調查數據顯示，育齡期女性中PCOS發病率為5%～11.2%[4-5]。稀發排卵或(和)無排卵是PCOS患者主要臨床表現特征，國內報道顯示，PCOS群體中60%存在稀發排卵癥狀[6]。PCOS排卵障礙患者體內促性腺激素、雌激素水平均維持在正常范圍內，但LH/卵泡刺激素(FSH)比例失衡。目前，針對有生育要求的育齡期PCOS排卵功能障礙患者臨床治療，仍以調整月經周期和促排卵治療維持。促排卵治療是治療排卵功能障礙性不孕的關鍵環節。HMG是臨床推薦的二線促排卵藥物，可通過促進LH、FSH合成、分泌，刺激卵巢中生殖細胞發育，但臨床需用較大劑量方可發揮較好促排卵功效，但大劑量HMG的使用會促使多個卵泡同時發育，患者易出現雙胎/多胎[7]。克羅米芬是化學結構類似于乙烯雌酚的抗雌激素類藥物，半衰期可長達5 d，可通過競爭性結合雌激素受體，解除雌激素對下丘腦的負反饋抑制作用， 促進LH升高，刺激卵泡生長成熟，誘發排卵[8]。然臨床報道顯示，單純克羅米芬促排卵治療患者累積妊娠率相對較低，需進行其它藥物進行輔助治療[9]。來曲唑屬于人工合成的甾體類芳香化酶抑制劑，可通過抑制睪酮(T)、雄烯二酮(A)向E2轉化，弱化雌激素對丘腦及垂體的負向反饋抑制作用，促進LH和FSH合成分泌。一項關于克羅米芬與來曲唑促排卵功效的系統評價研究顯示，來曲唑在促排卵及患者累及成功妊娠方面效果優于克羅米芬[10]。

LH是垂體前葉的嗜堿性細胞分泌的糖蛋白類激素。女性體內，LH與卵泡激素協同作用，刺激卵巢分泌雌激素，促進卵泡成熟及排卵。正常情況下，女性月經周期中LH峰值出現時機與卵巢排卵時間關聯密切。同時，LH峰缺乏也是引發自然周期排卵障礙的關鍵因素之一，只有LH分泌量在閾值范圍內，才可確保卵泡和卵子的正常發育。垂體分泌的LH經血液循環、腎臟作用，進入膀胱，因此在尿液中可檢測到LH。水平受垂體脈沖分泌影響微小，含量較穩定；檢測具有方便快捷、患者依從性好、可重復操作等優點，因此觀測其分泌水平變化可為明確排卵時間或把握IUI時機的良好參照依據。張亦心報道顯示，檢測結合超聲卵泡發育情況監測可準確預測女性排卵，當女性內源性LH值<25 mu/ml時，及時注射其結構類似物HCG，從而提高女性排卵和妊娠率，預防降低未破裂黃素化卵泡發生[11]。經陰道B超檢查可直觀監測到女性子宮內膜及卵泡發育情況。正常月經周期中同時有多個卵泡在發育，月經周期第3～5天開始有小卵泡出現，之后逐漸增大，第7～5天日增長速度為1～2 mm，接近排卵日時日增長速度可達2～3 mm，排卵前1 d優勢卵泡直徑最大，成熟的卵泡壁薄、清晰而飽滿，此時是進行同房或IUI操作的最佳時期[12]。正常卵泡直徑應在19～25 mm間，直徑過大的卵泡易老化，太小則預示著成熟度欠佳，此階段進行IUI手術操作則無法成功。經陰道B超檢查可對整個生理周期中卵泡形態、大小進行持續觀測，且可觀測到優勢卵泡，顯著提高IUI妊娠率。同時，子宮內膜在女性生理周期中也呈現周期性變化，超聲檢測發現，正常女性中從子宮內膜增殖晚期之分娩期早期、中期，子宮內膜厚度會出現梯度性變化；但這種變化在不孕癥患者中無法觀察到。受精卵著床的最佳子宮內膜厚度應在9～13 mm，此階段的子宮內膜松軟、水腫；不孕不育癥患者中約1/3其子宮內膜厚度低于7 mm。此外，卵巢動脈是從腹部主動脈發出的，卵巢血液供應由卵巢動脈和子宮動脈中的卵巢分支共同支配。正常情況下，月經周期中卵巢動脈具有豐富的血流；當排卵功能異常時，則卵巢動脈血流纖細，在超聲檢查中表現為高阻力和低振幅。丁波研究顯示，經陰道超聲檢測子宮內膜厚度、卵泡發育及卵巢動脈血流參數等情況，可為不孕癥的診治提供重要參考[13]。胡英等報道顯示，陰道超聲引導下對未破裂卵泡黃素化不孕患者進行IUI及卵泡穿刺手術，可有效促進患者排卵，提高IUI妊娠效率[14]。本研究結果顯示，在血LH檢測、陰道B超監測與促排卵方案聯合作用下，使用來曲唑聯合Gn促排卵的PCOS患者E2表達水平明顯低于克羅米芬聯合Gn和單純Gn促排患者，子宮內膜厚度、成熟卵泡數目、單卵泡排卵、妊娠人數占比明顯高于克羅米芬聯合Gn和單純Gn促排患者。表明，血LH檢測、陰道B超監測聯合克羅米芬、Gn促排卵方案可有效促進卵泡和子宮內膜發育，提高PCOS患者妊娠率，該結果與胡艷梅等報道結果[15-16]存在相似性。

綜上所述，相較于單純Gn和克羅米芬聯合Gn促排卵，血LH檢測、陰道超聲監測下進行來曲唑聯合Gn促排卵治療，可更好的調節PCOS患者機體激素表達，改善其子宮內膜厚度，促進優勢卵泡形成，提高女性妊娠率，預防自然流產。