重度顱腦損傷患者急性期血小板平均體積與近期預后不良相關性分析*

霍龍偉，王國偉，鄭虎林，崔 政，張軒宇，王亞飛

陜西省榆林市第一醫院(榆林719000)

顱腦損傷是神經外科常見病及多發病，近些年其發病率隨著我國交通事業的快速發展及城市流動人口的增多而呈現逐年增高的趨勢，已經成為危害居民生命健康的社會公共衛生安全問題之一。尤其對于GCS評分≤8分的重度顱腦損傷患者病死率及致殘率均較高，已引起了神經外科醫師的高度關注[1]。如何早期有效的評價顱腦損傷患者的預后一直是臨床重點關注的話題。血小板平均體積(MPV)是一種反映血小板形態學的參數，近些年的相關研究表明，MPV是預測缺血性或出血性腦卒中發病的獨立預測因子，并且其水平增高則患者神經缺損功能癥狀越嚴重[2]。另一項研究顯示，腦出血急性期MPV常出現顯著的升高，且與病情嚴重程度呈正相關[3]。本研究旨在檢測重度顱腦損傷患者急性期 MPV，探討其與近期預后不良的相關性，為臨床預后評估提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2015年12月至2017年12月我院收治的重度顱腦損傷患者152例為研究對象，納入標準：①年齡18～65歲，顱腦損傷診斷均經過頭顱CT或MRI檢查證實，受傷至入院時間均≤24 h，GCS評分≤8分；②簽署知情同意書，并經過我院倫理委員會批準。納入研究的患者中年齡18～65歲，平均(42.56±12.95)歲，男100例，女52例；受傷至入院時間2～24h，平均(8.50±2.62)h；入院GCS評分平均(6.20±1.49)分。

2 治療方法 所有受試者入院后均接受心電監護、吸氧、控制血壓、甘露醇降低顱內壓、維持水電解質和酸堿平衡、營養支持等對癥治療。同時根據患者具體病情實施開顱血腫清除術治療，術中依據患者腦水腫情況決定是否實施額顳頂部標準大骨瓣減壓和(或)內減壓。術后常規給予營養神經、脫水、止血、抗生素預防感染等治療，待病情穩定后則輔以高壓氧、功能鍛煉等綜合康復理療。

3 觀察指標

3.1 一般臨床資料：記錄兩組入院后一般臨床資料，包括年齡、性別、受傷至入院時間、致傷原因、入院GCS評分、腦挫裂傷范圍、顱內血腫位置、是否合并腦疝、顱內出血量，入院后在實施手術前立即抽取靜脈血5 ml，采用美國貝克曼LH750型血細胞分析儀檢測血小板計數(PLT)、血小板分布寬度(PDW)、血紅蛋白(Hb)、MPV；采用日立7060型全自動生化分析檢測血漿D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fib)、C反應蛋白(CRP)、血漿白蛋白(ALB)。記錄改良CT圖像評分，該評分范圍為0～14分，分值越高表示病情越嚴重，依據文獻報道9～14分為高危患者，預后不良風險大[4]。

3.2 分組和隨訪方法：依據受試者入院時的MPV水平(正常參考范圍為9～13 fl)分為MPV增高組(MPV>13 fl)和非MPV增高組(MPV為9～13 fl)。所有受試者均接受隨訪，隨訪時間為從入院至入院后6個月，記錄患者入院后6個月時的GOS評分[5]，該評分范圍為1～5分，4～5分為預后良好，1～3分為預后不良，按照預后情況將受試者分為預后良好組和預后不良組。

結 果

1 不同MPV分組一般臨床資料的比較 與非MPV增高組比較，MPV增高組入院GCS評分偏低，多發腦挫裂傷、合并腦疝比例、顱內血腫量、血漿D-D、Fib、CRP、改良CT圖像評分中9～14分患者比例及平均分、預后不良比例及GOS平均分均較高，兩組比較差異具有統計學差異(P<0.05)。見表1～4。

表1 不同MPV分組一般臨床資料的比較

表2 不同MPV分組腦挫裂傷范圍、顱內血腫位置、顱內血腫量、合并腦疝比較

表3 不同MPV分組血生化指標比較

表4 不同MPV分組改良CT圖像評分、GOS評分比較

注：與非MPV增高組比較，*P<0.05

2 不同預后分組相關指標比較 與預后良好組比較，預后不良組MPV、D-D、CRP、Fib、改良CT圖像評分均較高，兩組比較差異具有統計學差異(P<0.05)。見表5。

3 Pearson相關性分析 MPV與顱內血腫量、D-D、CRP、Fib、PDW、改良CT圖像評分呈正相關(r分別為0.267，0.393，0.297，0.376，0.275，0.411，P<0.05)，與GOS評分、PLT呈負相關(r分別為-0.259，-0.427，P<0.05)。

4 重度顱腦損傷患者預后不良的多元Logistic回歸分析 多元Logistic回歸方程顯示急性期MPV是重度顱腦損傷患者預后不良的獨立危險因素(OR=1.957，P=0.009)。見表6。

表5 不同預后分組相關指標的比較

注：與預后不良組比較，*P<0.05

表6 重度顱腦損傷患者預后不良的多元Logistic回歸分析

5 ROC曲線評價MPV預測預后不良的臨床價值 ROC曲線顯示MPV預測預后不良的AUC為0.859，敏感性和特異性為83.71%和85.74%，最佳診斷截點為13.20 fl(圖1)。

圖1 ROC曲線評價MPV預測預后不良的臨床價值

討 論

有研究顯示，重度顱腦損傷致殘和致死率較高，及時接受了顱內血腫清除術治療，其病死率仍高達15.96%[6]。另一項研究則表明，從發病至隨訪發病后6個月后重度顱腦損傷患者預后不良率高達30%～35%[7]。本研究中患者預后不良率為31.57%(48/152)，與以上報道基本一致。已有研究表明凝血纖溶功能異常在急性腦血管疾病，顱腦損傷等發病的病理生理過程中發揮了重要作用[8]。MPV目前是反映血小板形態學的指標之一，有研究認為，MPV水平與反映急性腦梗死神經缺損程度的NIHSS評分呈正相關，且水平越高則患者預后不良風險越大[9]。常正義等[10]檢測缺氧缺血性腦病患兒血小板參數時發現，由于缺氧導致血小板激活及消耗增多，PLT可顯著降低，而PDW和MPV則顯著增大，且與腦損傷程度程正相關。臨床研究顯示，顱腦損傷急性期中PLT和MPV異常率高達40%～70%。欒宏權等[11]報道顯示顱腦損傷患者急性期PLT可顯著降低，而MPV則顯著升高，積極監測此類指標有利于評估顱內壓和繼發性腦損害的發展程度。

本研究結果顯示，MPV增高組多發腦挫裂傷比例、顱內血腫量、合并腦疝比例、改良CT圖像評分高于非MPV增高組，提示了顱腦損傷范圍和程度越重則MPV水平越高；MPV增高組D-D、Fib、CRP高于非MPV增高組，且MPV與上述指標呈正相關，提示了MPV升高與凝血纖溶紊亂導致的高凝狀態、炎癥反應密切相關。MPV增高組預后不良率高于非MPV增高組，且預后不良組MPV水平高于非MPV增高組，則提示了MPV水平越高，則重度顱腦損傷患者預后越差。本研究進一步通過多元Logistic回歸方程顯示，急性期MPV水平增高是患者預后不良的獨立危險因素，且獨立于腦疝、顱腦挫傷范圍、顱內血腫量、D-D、CRP、改良CT圖像評分和GCS評分之外。ROC曲線提示MPV預測預后不良的AUC為0.859，此值大于0.700，提示了具有良好的預測價值，且有臨床參考意義，最佳診斷截點為13.20 fl，則提示了對于MPV≥13.20 fl的重度顱腦損傷患者應當視為高危患者，應當加以密切關注。

顱腦損傷患者MPV水平增高且與患者預后不良的相關性原因可能為：①顱腦損傷導致損傷區域內的血管膠原纖維暴露，血小板與之結合后導致大量血小板激活，進而黏附、聚集在損傷暴露的膠原纖維表面，血小板大量消耗引起外周血PLT顯著降低[3,12]；PLT降低則進一步刺激骨髓造血功能，骨髓代償性的合成釋放新生的體積巨大的血小板，導致MPV水平增高[2]。②顱腦損傷導致的腦組織局部缺血缺氧，酸中毒，血管內皮損傷，補體激活等諸多因素均能夠導致血小板活化因子(PAF)及相關炎性細胞因子合成增加，前列腺素(PG)合成降低，導致血小板過度聚集黏附，外周血血小板破壞顯著，大量消耗，MPV可顯著增大[11]。③有研究表明MPV越高，則血小板活性、聚集黏附功能越高，致密顆粒釋放血栓素A2濃度越高，最終導致腦損傷壞死病灶周圍微血栓形成，處于高凝狀態，誘發微循環障礙，加重腦水腫和繼發性腦損害[13]。④MPV增大則機體炎癥反應和氧化應激程度越強[2-3,11]，而炎癥反應及氧化應激中釋放的白細胞介素-2(IL-2)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和活性氧(ROS)亦是腦神經細胞損害和凋亡、神經系統功能惡化的重要因素[14]。

綜上所述，急性期MPV水平增高可能是重度顱腦損傷預后不良的獨立預測因素，臨床應當密切監測MPV水平變化，建議將其作為評價患者病情和預后的輔助參考指標之一。