左卡尼汀輔助治療重癥肺炎伴發(fā)心力衰竭對(duì)患兒炎癥細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞水平的影響*

李風(fēng)峰，康占旺，曾 璐，呂建東

河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院兒科(宣化075100)

重癥肺炎是目前全球兒童重要的死亡因素，其起病急，進(jìn)展快，且并發(fā)癥多，可累及全身，導(dǎo)致患兒呼吸系統(tǒng)功能、循環(huán)系統(tǒng)功能出現(xiàn)衰竭，其中以心肌損害發(fā)生率最高，可誘發(fā)心肌細(xì)胞的凋亡，加快心肌壞死，從而嚴(yán)重影響心功能，甚至可能引發(fā)心力衰竭[1-2]。近年來(lái)研究認(rèn)為[3]，心肌能量缺乏是促使心衰發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。左卡尼汀是心肌能量代謝治療的藥物之一，其通過(guò)調(diào)節(jié)低物利用來(lái)供給并平衡心肌細(xì)胞能量代謝，并可促進(jìn)心肌細(xì)胞膜的修復(fù)，目前在器質(zhì)性心臟病、重癥感染等所導(dǎo)致的心衰治療中發(fā)揮著重要作用，尤其在重癥肺炎伴發(fā)心力衰竭的患兒治療過(guò)程使用左卡尼汀臨床治療效果顯著，其目前已明確的作用機(jī)制是通過(guò)改善患兒血清腦鈉肽(BNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)等心肌生物因子水平，控制心肌細(xì)胞凋亡，減輕心肌損傷，發(fā)揮較好心臟保護(hù)作用[4-5]。本研究從炎性反應(yīng)及機(jī)體免疫系統(tǒng)功能角度探討左卡尼汀對(duì)重癥肺炎伴心力衰竭患兒治療的意義，以進(jìn)一步明確左卡尼汀作用機(jī)制，為重癥肺炎患兒早期干預(yù)心力衰竭提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年1月至2018年10月我院收治的重癥肺炎伴發(fā)心力衰竭患兒96例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部符合《兒科學(xué)》(第六版)中重癥肺炎及其所致心力衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)在Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③患兒年齡2～10歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往伴有先天性心臟病、心力衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)功能疾病、自身免疫性疾病以及其他重大疾病者；②嚴(yán)重的肝、腎功能異常者；③用藥史不詳者；④對(duì)治療所用藥物過(guò)敏者。將入組患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各48例。兩組患兒在年齡、性別、肺炎病情、病程等基線(xiàn)資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核及批準(zhǔn)，所有患兒法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

2 治療方法 兩組患兒均給予積極抗感染(先經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥，藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后即采取針對(duì)性使用抗菌藥)、利尿、抗血管、強(qiáng)心、吸氧、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)等對(duì)癥治療。觀察組患兒在上述對(duì)癥治療基礎(chǔ)之上加用左卡尼汀注射液進(jìn)行輔助治療，靜滴，每天1次，每次50～100 mg，連續(xù)治療7 d后評(píng)估相關(guān)指標(biāo) 。

表1 兩組患兒一般資料比較

注：NYHA：美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)；CURB-65：社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度評(píng)估量表

3 觀察指標(biāo) 兩組患兒治療前與治療7 d時(shí)，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)進(jìn)行測(cè)定BNP、cTnI、CK-MB等心肌損害生物因子；測(cè)定左心射血分?jǐn)?shù)(Left heart ejection fraction，LVEF)。治療前、治療7 d時(shí)，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)以及C反應(yīng)蛋白(CRP)，使用全自動(dòng)分析流式細(xì)胞儀測(cè)定T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)性分析法分析治療后心功能與炎癥細(xì)胞因子、T淋巴細(xì)胞之間的相關(guān)性。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患兒臨床療效對(duì)比 見(jiàn)表2。觀察組患兒臨床治療總有效率為93.75%，明顯高于對(duì)照組的85.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患兒臨床療效對(duì)比[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2 兩組患兒治療前后心肌損害生物因子表達(dá)水平及心功能對(duì)比 見(jiàn)表3。兩組患兒治療前cTnI、BNP、CK-MB、LVEF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療7 d后觀察組患兒cTnI、BNP、CK-MB水平明顯低于同期對(duì)照組，LVEF水平明顯高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 兩組患兒治療前后心肌損害生物因子表達(dá)水平及心功能對(duì)比

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

3 兩組患兒治療前后血清中炎癥細(xì)胞因子表達(dá)水平比較 見(jiàn)表4。治療方法在TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平上具有顯著的主效應(yīng)(P<0.05)；時(shí)間在TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平上具有明顯的主效應(yīng)(P<0.05)；治療方法與時(shí)間在TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平上具有明顯的交互作用(P<0.05)。

4 兩組患兒治療前后T淋巴細(xì)胞表達(dá)水平比較 治療方法在CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平上具有顯著的主效應(yīng)(P<0.05)；治療時(shí)間在CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平上具有顯著的主效應(yīng)(P<0.05)；治療方法與時(shí)間在CD3+、CD4+、CD4+/CD8+上具有明顯的交互作用(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 兩組患兒治療前后炎癥細(xì)胞因子表達(dá)水平比較

續(xù)表

組 別n IL-6(pg/ml)治療前治療3 d治療7 d IL-8(pg/ml)治療前治療3 d治療7 d觀察組48 136.48±10.2394.38±8.8226.58±7.16 45.84±4.1322.25±4.3713.49±3.35對(duì)照組48 138.22±12.07115.64±10.2551.33±6.83 43.56±4.6232.08±3.4824.15±3.63F值— F組間=41.736F時(shí)間=56.701F交互=34.265 F組間=6.731F時(shí)間=10.152F交互=6.973P值— P組間<0.001P時(shí)間<0.001P交互<0.001 P組間<0.01P時(shí)間<0.01P交互<0.001

表5 兩組患兒治療前后T淋巴細(xì)胞表達(dá)水平比較(%)

續(xù)表

組 別n CD8+治療前治療3 d治療7 d CD4+/CD8+治療前治療3 d治療7 d觀察組48 32.45±3.5229.84±3.7521.06±5.73 1.16±0.531.44±0.481.80±0.33對(duì)照組48 33.80±3.7830.48±3.1424.56±5.08 1.17±0.491.26±0.421.48±0.37F值— F組間=1.328F時(shí)間=25.264F交互=1.068 F組間=26.758F時(shí)間=18.263F交互=37.426P值— P組間=0.261P時(shí)間<0.001P交互=0.384 P組間<0.001P時(shí)間<0.001P交互<0.001

5 重癥肺炎伴心力衰竭患兒治療后心功能與炎癥細(xì)胞因子、T淋巴細(xì)胞的相關(guān)性分析 重癥肺炎伴心力衰竭患兒治療后LVEF水平與TNF-α、CRP、IL-6、IL-8呈明顯的負(fù)相關(guān)(r=-0.487，r=-0.518，r=0.325，r=-0.416，均P<0.05)，與CD3+、CD4+呈明顯的正相關(guān)(r=0.263，r=0.297，均P<0.05)。

討 論

重癥肺炎是威脅兒童生命健康的主要疾病之一，其致死率極高。兒童因?yàn)閮?nèi)臟功能處于生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，尤其是呼吸系統(tǒng)，清除異物功能差，導(dǎo)致有害微生物易于積聚于肺部，進(jìn)而導(dǎo)致重癥肺炎的發(fā)生。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，全世界因肺炎而死亡的5歲以下兒童約為190萬(wàn)/年[6]。大量數(shù)據(jù)指出[7]，重癥肺炎占據(jù)著發(fā)展中國(guó)家低于5歲兒童的重癥第一位，其發(fā)病率約為12%，致死率約為21%。一些國(guó)內(nèi)研究評(píng)估認(rèn)為，中國(guó)目前肺炎病例約為250萬(wàn)/年，其中至少有5%患者是死于肺炎相關(guān)性疾病[8]。

重癥肺炎可引起心力衰竭，而其中心肌能量代謝失衡又是心力衰竭重要的一環(huán)，同時(shí)也貫穿于后續(xù)整個(gè)心衰過(guò)程[9]。人體心肌細(xì)胞的重要能量源自于左卡尼汀，其參與整個(gè)心肌細(xì)胞能量代謝，可以增加心肌收縮力量以及射血分?jǐn)?shù)等，是人體正常生理活動(dòng)能量代謝的基礎(chǔ)物質(zhì)，同時(shí)，左卡尼汀也可以清除人體的氧自由基，使得人體自由基含量下降、降低細(xì)胞鈣負(fù)荷、減少細(xì)胞凋亡、維持線(xiàn)粒體正常功能以及人體能量代謝平衡等，在對(duì)抗人體的氧化應(yīng)激反應(yīng)、降低脂質(zhì)過(guò)氧化水平等方面中都有積極的保護(hù)作用[10]。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患兒臨床治療有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，并且治療7 d后觀察組患兒心肌指標(biāo)cTnI、BNP、CK-MB水平明顯低于同期對(duì)照組(P<0.05)，LVEF水平明顯高于同期對(duì)照組(P<0.05)，與顧雪等[11]研究結(jié)果相一致。

目前研究指出，在重癥肺炎的病理進(jìn)程中，人體內(nèi)內(nèi)毒素扮演了重要角色，其通過(guò)引發(fā)激烈的炎癥反應(yīng)，一方面使得人體內(nèi)炎性因子水平劇烈升高，一方面引起相關(guān)組織細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p傷和破壞[12]，參與炎癥反應(yīng)的因子眾多，其中IL-6、IL-8是由巨噬細(xì)胞以及淋巴T細(xì)胞等炎癥細(xì)胞合成分泌，參與調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫應(yīng)答，同時(shí)也可以發(fā)揮抗炎作用。所以，針對(duì)IL-6與IL-8含量水平的監(jiān)測(cè)，可幫助判斷患兒感染的控制情況，便于及時(shí)調(diào)整治療方案[13]。CRP是人體炎癥以及組織損傷的經(jīng)典參數(shù)指標(biāo)，具有非特異性，屬于炎癥發(fā)生后的一種急性時(shí)相蛋白，所以通過(guò)CRP水平的變化，可以協(xié)助判斷機(jī)體的炎癥反應(yīng)激烈程度[14]。TNF-a由巨噬細(xì)胞激活后分泌，屬于促炎性細(xì)胞因子范疇，可以刺激內(nèi)皮細(xì)胞，加速炎癥反應(yīng)和人體組織損傷，研究表明，TNF-α的含量水平和感染性休克患者的病死率呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系[15]。本研究結(jié)果顯示，治療方法與時(shí)間在TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平上具有明顯的交互作用(P<0.05)。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，患兒治療后LVEF水平與TNF-α、CRP、IL-6、IL-8呈明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系(均P<0.05)。提示，左卡尼汀輔助治療能減輕下游炎癥損傷因子對(duì)于患兒心肌細(xì)胞膜的破壞，從而有效維持了心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性，從而促進(jìn)心功能的改善。

重癥肺炎病理進(jìn)程的另一個(gè)重要環(huán)節(jié)就是免疫抑制與免疫紊亂，兒童由于本身免疫系統(tǒng)功能低下，一旦發(fā)生感染，免疫功能極易發(fā)生紊亂或抑制[16]。當(dāng)前，兒科臨床大多使用抗病毒和抗菌藥物對(duì)重癥肺炎患兒治療，但是很多療效不達(dá)預(yù)期，分析原因，可能與兒童的免疫功能較低有關(guān)。而人體的免疫功能與淋巴T細(xì)胞表面的CD3、CD4、CD8等密切有關(guān)，通過(guò)這些細(xì)胞因子，來(lái)達(dá)到人體免疫調(diào)節(jié)平衡，一旦這個(gè)免疫平衡被打破，則機(jī)體的免疫功能就會(huì)產(chǎn)生紊亂，甚至組織學(xué)的病理變化[17]。本研究結(jié)果顯示，治療方法與時(shí)間在CD3+、CD4+、CD4+/CD8+上具有明顯的交互作用(P<0.05)，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，LVEF水平與CD3+、CD4+呈明顯的正相關(guān)關(guān)系(均P<0.05)。提示，左卡尼汀治療可一定程度的改善患兒機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，這一作用機(jī)制可能與抑制TNF-α、IL-6、IL-8等促炎細(xì)胞因子表達(dá)來(lái)調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答有關(guān)。

綜上所述，重癥肺炎伴心力衰竭患兒使用左卡尼汀輔助治療，除了通過(guò)平衡心肌能量代謝保護(hù)心臟功能外，還可明顯減輕患兒機(jī)體炎性反應(yīng)、提高免疫系統(tǒng)功能，這可能成為左卡尼汀促進(jìn)心功能改善的新機(jī)制，后續(xù)將加大樣本量、選擇多中心研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。