超聲引導下神經阻滯在腹腔鏡膽囊切除術中的臨床應用研究

李曉濱，王 冰

1．陜西省寶雞市中醫醫院(寶雞 721000)；2．陜西省寶雞市人民醫院(寶雞 721000)

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy，LC)是基于微創技術發展而來，具有微創小、并發癥少、恢復快等優勢，逐漸受到臨床重點應用[1]。但有數據[2]統計，LC患者術后24 h內伴中重度疼痛，占70%～80%，如內臟牽拉、切口疼痛、二氧化碳氣腹痛等，使患者術后恢復時間延長。近年來，快速康復外科理念日益受到各學科接受及推崇，提供良好麻醉鎮痛能夠解決康復外科亟需解決問題。靜脈麻醉屬于全身性用藥，麻醉鎮痛效果較佳，但易引起呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應[3]。常規胸椎旁神經阻滯操作需一定臨床經驗，無客觀指標定位，易引起機械性神經損傷等[4]。自超聲技術的發展，為神經阻滯麻醉創造有利條件，超聲引導下神經阻滯操作簡單、定位準確、神經損傷小、麻醉阻滯成功率高，獲得臨床醫師及患者青睞[5]。本研究將擬行LC患者作為研究對象，于術中應用超聲引導下神經阻滯，旨為臨床麻醉鎮痛提供依據，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 該研究經本院醫學倫理委員會批準通過。選取符合本院入組條件病例150例，于2017年1月至2019年6月在我院行腹腔鏡膽囊切除術。按隨機對照原則分為兩組，對照組150例，男84例，女66例；年齡25～68歲，平均(48.38±8.16)歲；體重45～86 kg，平均(63.81±5.67)kg；麻醉ASA分級：Ⅰ級69例，Ⅱ級81例；觀察組150例，男90例，女60例；年齡25～66歲，平均(49.05±8.15)歲；體重45～85 kg，平均(64.28±5.65)kg；麻醉ASA分級：Ⅰ級65例，Ⅱ級85例；兩組患者基線資料比較無統計學意義(P>0.05)，可進行對比。病例納入標準：①入組患者均于我院自愿行LC治療；②具備腹腔鏡手術指征；③無麻醉藥物禁忌證；④患者及家屬知情理解研究過程、方法，順利完成研究數據采集。排除標準：①患者伴急性膽囊炎、肝腎功能不全者；②因其他疾病所致慢性疼痛；③于研究15 d內麻醉鎮靜藥物；④術中改為開腹手術。排除標準：①研究過程中自主退出者；②研究期間死亡者。

2 治療方法 兩組患者入室后常規開放靜脈通道，常規心電圖、無創血壓、血氧飽和度。術前氣管插管靜吸復合全麻，麻醉誘導：咪達唑侖(國藥準字H20031037)0.05 mg/kg靜脈注射，芬太尼(國藥準字H20030198)4 mg/kg靜脈注射，丙泊酚(國藥準字H20051843)1.5 mg/kg靜脈注射，阿曲庫銨(國藥準字H20060869)0.2 mg/kg靜脈注射。麻醉維持：丙泊酚30～50 μg/(kg·min)、瑞芬太尼(國藥準字H200

30197)0.1～0.2 μg/(kg·min)，持續靜脈泵入，七氟醚(國藥準字H20070172)吸入，呼氣末濃度1%～3%，期間根據麻醉情況間斷注射阿曲庫銨0.05 mg/kg。對照組患者全麻后，采用三孔法，分別位于臍上l cm處、劍突下2 cm處及右腋前線肋弓下2 cm處切口，置入戳卡，探查腹腔并切除膽囊。術后戳口縫合，于戳孔皮下取1%羅哌卡因注射液(國藥準字H20103553)5 ml注射。觀察組于戳孔局部浸潤鎮痛聯合超聲引導下神經阻滯，患者仰臥位，常規消毒鋪巾，超聲探頭平行置于右側肋緣下，逐漸移動至劍突下方向，達到腹直肌與腹外斜肌時，取0.33%羅哌卡因15 ml，行上肋緣下腹直肌平面阻滯，左側操作與右側相同。

3 觀察指標 ①記錄兩組術后清醒時、術后12 h、術后24 h、術后48 h切口、非切口疼痛，采用視覺模擬評分量表(VAS)[6]評價，其評分值0～10分，分別對應輕微、中度及重度分值(0～3、4～6、7～10)分，分值越高，疼痛越明顯；②記錄兩組術后蘇醒時間、追加鎮痛藥物劑量及頻次，取平均值；③對比兩組術后麻醉不良反應，即惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、頭暈等。

結 果

1 兩組術后不同時間內切口疼痛比較 觀察組術后清醒時、術后12 h、術后24 h、術后48 h切口疼痛VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2 兩組術后不同時間內非切口疼痛比較 觀察組術后清醒時、術后12 h、術后24 h、術后48 h非切口疼痛VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

3 兩組術后蘇醒時間、追加鎮痛藥物劑量及頻次比較 觀察組術后蘇醒時間短于對照組，追加鎮痛藥物劑量及頻次均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組術后不同時間內切口疼痛VAS評分比較(分)

表2 兩組術后不同時間內非切口疼痛比較(分)

表3 兩組術后蘇醒時間、追加鎮痛藥物劑量及頻次比較

4 兩組術后不良反應發生情況對比 觀察組術后出現4例惡心嘔吐，2例嗜睡，發生率4.0%；對照組術后出現5例惡心嘔吐，3例嗜睡，發生率5.33%；差異無統計學意義(χ2=0.075，P=0.784)。

討 論

腹腔鏡膽囊切除術與傳統開腹手術相比，具有創傷小、并發癥少、疼痛輕等優勢，方旭東等[7]將124例急性結石膽囊炎患者分別采取LC、開腹膽囊切除術，LC術后恢復時間短于開腹術，疼痛評分低于開腹術，并發癥發生率3.23%低于開腹術的32.26%(P<0.05)，故腹腔鏡膽囊切除術具有明顯優勢。因此臨床多采用LC術，能相應減輕術后器官損傷，加快術后康復速度。自快速康復外科理念廣泛應用于醫學領域，受到多學科接受及推崇，而術后疼痛處理是實現快速康復外科理念亟需解決問題。術后疼痛是在手術操作刺激下，對機體心理、生理及軀體功能造成相應損傷，引發消化、呼吸、循環、內分泌等系統改變，并會使其產生恐懼、抑郁、焦慮等負性情緒，加重術后疼痛[8]。LC患者術后疼痛因素較多，如腹壓升高刺激膈神經、術中腹壁損傷、二氧化碳灌注、術中臟器損傷、液體滲透等，造成術后早期發生疼痛[9]。伊正輝等[10]報道，LC術后疼痛多為早期發生，于術后2～3 h疼痛達到高峰，48 h后逐漸下降。因此有研究[11]指出，LC患者術中采用不同鎮痛措施，能夠相應減少術后疼痛程度。

神經阻滯鎮痛應用時間早，但由于操作盲目性，缺乏針對性等原因，易造成氣胸、穿破重要血管、誤入蛛網膜下腔及局麻藥物中毒等現象，危及患者生命，限制臨床使用[12]。國外數據[13]報道，常規椎旁神經阻滯失敗率高達15%，并發癥發生率5%。自超聲技術的發展，使神經阻滯逐漸向可視化方向發展，明顯提高了神經阻滯麻醉的安全性、有效性及針對性，提升穿刺穿功率，減少穿刺損傷。當前超聲引導下神經阻滯局麻藥物分為布比卡因及羅哌卡因，但與布比卡因相比，羅哌卡因阻滯平面時時間早、感覺阻滯范圍廣、鎮痛起效時間快、持續時間長，臨床應用更加廣泛[14]。而且單次大劑量注射，不會增加局部藥物血藥濃度及局部藥物吸收風險，應用安全性高。

LC術后疼痛分為切口疼痛及非切口疼痛，因氣腹引起腹內臟器移位、腹壁肌肉牽拉、二氧化碳氣體殘留等均會造成肩背部、腰骶部疼痛等情況，這類疼痛多分為切口疼痛，且高于切口疼痛。非切口疼痛在腹腔鏡術后12～24 h內達到頂峰，會延長術后活動時間，增加住院時間。本組研究中，觀察組術后清醒時、術后12 h、術后24 h、術后48 h切口、非切口疼痛VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。研究發現超聲引導下神經阻滯對術后切口、非切口疼痛具有明顯鎮痛效果。原因分析：超聲引導下神經阻滯，于腹內斜肌、腹橫肌間隙注射羅哌卡因，能有效阻斷腹部側壁、前臂神經，減少疼痛程度，產生良好的鎮痛效應。

因LC術后為了維持良好的鎮痛效果，均在術后追加鎮痛藥物劑量，本次研究，觀察組術后蘇醒時間短于對照組，追加鎮痛藥物劑量及頻次均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。研究提示，超聲引導下神經阻滯麻醉鎮痛具有一定安全性，其術后疼痛緩解明顯，以此相應減少術后鎮痛藥物使用劑量及頻次，確保術后安全性。在采用不同麻醉鎮痛時，因患者個體差異及敏感程度，使個體對鎮痛藥物的不良反應液存在較低差異。通常麻醉藥物鎮痛時，以惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢等為主，本組研究中，觀察組的術后不良反應發生率4.0%，對照組的術后不良反應發生率5.33%，差異無統計學意義(P>0.05)。研究說明超聲引導下神經阻滯麻醉，并不會增加患者術后不良反應，無明顯毒副反應。王根紅等[15]對LC術患者采取超聲引導下神經阻滯麻醉，能夠相應降低術后疼痛，減少麻醉藥物使用次數及劑量，其研究與本次結論相一致。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術患者行超聲引導下神經阻滯麻醉，能夠降低術后疼痛程度，減少麻醉藥物使用劑量，且無明顯毒副反應，有應用價值。