王菊

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蚌埠 233000）

0 引言

腎癌是較為常見的泌尿系腫瘤，其發(fā)病率約為5.8/10萬[1]。在我國，其發(fā)病率因地區(qū)差異而有所不同，在全球范圍內(nèi)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。1991年，Clayman等人首次報(bào)道了腹腔內(nèi)路徑腹腔鏡腎切除術(shù)的成功。盡管手術(shù)方式及圍手術(shù)期護(hù)理方案日益標(biāo)準(zhǔn)化，LRN術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性依舊很高[2]。ERAS理念，一種歐美國家極力推薦的結(jié)合多種臨床護(hù)理技術(shù)的綜合護(hù)理模式，其最早由Kehlet提出并逐漸完善。ERAS理念結(jié)合了多種技術(shù)，用于擇期手術(shù)病人的護(hù)理。這些方法的結(jié)合減少了壓力反應(yīng)和器官功能障礙，因此大大縮短了完全恢復(fù)所需的時(shí)間[3]。ERAS已應(yīng)用于結(jié)直腸、胃食管、肌肉骨骼和主動(dòng)脈外科手術(shù)。目前臨床關(guān)于ERAS應(yīng)用于腹腔鏡下腎切除術(shù)相關(guān)臨床研究仍知之甚少，基于此目的，本研究旨在探究ERAS理念對(duì)行LRN患者康復(fù)效果的影響，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇我院泌尿外科2018年3月至2019年6月收治的腎癌患者 64例，隨機(jī)分成REAS組與SC組，兩組各32例。其中ERAS組中男19例，女13例，年齡在35-73歲，平均54歲。RC組中男18例，女14例，年齡在34-68歲，平均51歲。兩組其余因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）傳統(tǒng)護(hù)理組：患者術(shù)前予以常規(guī)術(shù)前宣教，常規(guī)術(shù)前禁食12小時(shí)及禁飲4小時(shí)，術(shù)前予以聚乙二醇常規(guī)灌腸，患者推入手術(shù)當(dāng)天清晨予以平衡鹽溶液或5%糖鹽水予以靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)予以留置胃管及肛管胃腸減壓。患者術(shù)后待胃腸通氣后才予以進(jìn)食。術(shù)后留置尿管3天，根據(jù)腹膜后引流管引流液量及性狀適時(shí)予以拔出引流管，不建議患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，術(shù)后3至4天予以靜脈補(bǔ)液，維持人體所需，每天約2L液體量。

表1 ERAS組與SC組術(shù)后觀察指標(biāo)對(duì)比（）

表1 ERAS組與SC組術(shù)后觀察指標(biāo)對(duì)比（）

注：*P＜0.01。

（2）ERAS護(hù)理組：患者應(yīng)在入院前收到口頭和書面信息，描述住院期間將發(fā)生什么，他們應(yīng)該期待什么，以及他們?cè)诳祻?fù)過程中扮演什么角色，術(shù)前應(yīng)接受相關(guān)術(shù)中及術(shù)后護(hù)理方面的注意事項(xiàng)。術(shù)前患者應(yīng)禁飲液體2小時(shí)，禁食非流質(zhì)食物6小時(shí)。術(shù)中注意避免大切口和不必要的引流管。術(shù)中液體的管理、硬膜外導(dǎo)管的定位、硬膜內(nèi)鎮(zhèn)痛和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的方式仍由麻醉師決定。建議患者在手術(shù)當(dāng)天起床2小時(shí)，術(shù)后6小時(shí)再起床。當(dāng)患者達(dá)到特定康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)即可出院。出院后，社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)接受相應(yīng)培訓(xùn)。最后，病房工作人員，包括醫(yī)務(wù)人員和護(hù)理人員，在患者術(shù)后出現(xiàn)任何問題時(shí)可以及時(shí)提供幫助。出院后第一周完成常規(guī)電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的胃腸道恢復(fù)時(shí)間，包括術(shù)后通氣時(shí)間，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后排便時(shí)間。以及患者術(shù)后落地時(shí)間、患者住院天數(shù)和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)性變量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的方式進(jìn)行表示，連續(xù)變量的比較采用t檢驗(yàn)的參數(shù)數(shù)據(jù)和非參數(shù)數(shù)據(jù)的Mann-Whitney U檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。所有試驗(yàn)均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腎癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用REAS理念干預(yù)后其胃腸道恢復(fù)情況包括術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間與傳統(tǒng)護(hù)理組有差異且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)詳見表1及表2。

表2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

近期對(duì)圍手術(shù)期病理生理學(xué)的研究表明，多種因素對(duì)術(shù)后發(fā)病率、住院時(shí)間和恢復(fù)期均有影響。降低術(shù)后病例死亡率的原因有很多，包括手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、重癥監(jiān)護(hù)的改善、術(shù)后并發(fā)癥管理的改善[4]。隨著術(shù)后死亡率的下降，手術(shù)團(tuán)隊(duì)的注意力已經(jīng)轉(zhuǎn)向通過提高患者術(shù)后恢復(fù)和減少住院時(shí)間來減輕患者的發(fā)病負(fù)擔(dān)。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，通過區(qū)域麻醉為患者提供最佳的鎮(zhèn)痛和減輕壓力，同時(shí)，ERAS理念被逐步應(yīng)用于臨床。

影響術(shù)后恢復(fù)的一個(gè)主要因素是胃腸功能，術(shù)后胃腸運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)是一個(gè)多因素的特點(diǎn)，試圖促進(jìn)腸功能的恢復(fù)和足夠的食物攝入也是多因素的，在這種情況下，術(shù)后病人的管理是異質(zhì)性的，同樣也存在爭(zhēng)議。然而，在其他外科領(lǐng)域，早期口服喂養(yǎng)、早期患者動(dòng)員以及硬膜外麻醉的應(yīng)用已被提出，以盡早恢復(fù)胃腸功能[5]。本研究得出的比較證實(shí)兩組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)指標(biāo)是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的，這表明在泌尿手術(shù)恢復(fù)期ERAS是可取的，同時(shí)也是安全的。

本研究基于相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)踐，證明ERAS理念在行LRN患者圍手術(shù)期是切實(shí)、安全、可行的。然而，本研究仍有不少值得商榷之處。ERAS理念的實(shí)施需要包括手術(shù)室、麻醉科等多個(gè)科室統(tǒng)籌協(xié)作。本研究結(jié)果雖然證明REAS連理念應(yīng)用于LRN患者圍術(shù)期護(hù)理是安全有效的，但是鑒于本研究周期短，樣本量較少，以上因素均會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定程度的偏差。同時(shí)，我院泌尿外科對(duì)于ERAS護(hù)理項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)，患者的依從性以及護(hù)理水平的差異均會(huì)對(duì)結(jié)果的可靠性造成一定程度的降低。因此，關(guān)于ERAS理念應(yīng)用于臨床實(shí)踐仍需進(jìn)一步大型、長(zhǎng)期、前瞻性、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以驗(yàn)證[6]。