上尿路結石的微創治療進展

熊雷 王東家 陶欣 歐文 王勇

(1長春中醫藥大學，吉林 長春 130021；2吉林省人民醫院泌尿外科)

泌尿系結石是泌尿外科最常見的疾病之一，在全球都有著較高的發病率，但又因為飲食、生活環境、地域及人種等因素的不同，各地發病率也略有不同，其中北美的發病率最高，為7%～13%，歐洲次之，為5%～9%，而亞洲的發病率則相對較低，為1%～5%〔1〕。根據最新流行病學統計發現我國的成年人泌尿系結石總體發病率約為5.8%，其中男性約6.5%，女性為5.1%，且呈現出逐年上漲的趨勢〔2〕。而對于上尿路結石的治療，也一直是研究的熱點和難點。伴隨著醫療設備和微創技術的不斷發展，漸漸進入了以體外沖擊波碎石(ESWL)、輸尿管鏡碎石(URL，硬鏡和軟鏡)和經皮腎鏡碎石(PCNL)等為主的“微創”時代〔3〕。

1 ESWL

ESWL自20世紀80年代誕生以來，便在上尿路結石的治療上具有重要地位，盡管近年來對于輸尿管軟鏡和超微經皮腎鏡技術的研究熱潮導致體外碎石應用率有所下降〔4〕，但最新的歐洲泌尿外科學會(EAU)和美國泌尿外科學會(AUA)指南〔5〕均推薦將ESWL作為<20 mm的非下盞腎結石和<10 mm的輸尿管上段結石的一線治療方式。早期認為在ESWL前常規留置支架管可以提高結石清除率(SFR)等，但最近研究表明術前放置支架管對SFR無明顯提高〔6〕，并且支架管的置入及取出均增加了患者的費用及痛苦，因此不建議術前常規放置支架管。關于沖擊波的頻率及能量的選擇，最新研究證明將沖擊波頻率從120次/min降到60～90次/min可提高SFR，并降低對于組織的損傷〔7〕；采用14～18 kV逐級增能法相比于固定18 kV電壓法的治療方式，可以將對腎周損傷的發生率由13%降低到5.6%〔8〕。新研制的沖擊波促排石系統，通過多波源的設置，可以將碎石屑從集合系統推動至輸尿管，實現碎石及排石同步進行，提高治療效率〔9〕。既往對于α-受體阻滯劑如坦索羅辛等促排石療效具有爭議，而最近的一項研究表明其對于ESWL術后促進早期排石及減少鎮痛藥使用具有明確療效〔10〕，在今年發布的指南〔5〕中明確指出α-受體阻滯劑可以促進結石排出，尤其適用于中下段輸尿管結石，推薦用于ESWL術后輔助排石。除了藥物之外，近年來新出的物理震動排石(EPVL)機，具有排石過程簡單、可重復、費用低及安全等優勢漸漸應用于臨床，陶榮鎮等〔11〕研究報道在ESWL術后利用專業排石床輔助治療，其2 w SFR為88.6%，較未使用排石床的患者可以提高SFR、縮短排石時間、減輕術后疼痛等。既往為了緩解沖擊波對組織的損傷，建議重復碎石需間隔10～14 d，而最新的指南〔5〕指出，對于肌性結構的輸尿管，可以將間隔時間縮短為1 d。

2 URL

輸尿管鏡一經問世就體現出對上尿路尤其是輸尿管結石的獨特治療優勢而廣受泌尿外科醫師的喜愛，輸尿管鏡聯合鈥激光碎石已成為被廣泛認可的一種微創治療方式。隨著醫療技術的進步，我國自主研發出末段可彎硬性輸尿管鏡(孫氏鏡)，該鏡末段可彎曲，能到達腎盂并觀察及治療的范圍較硬鏡更廣；其剛性鏡體，同軸轉向較軟鏡更好；伴有出水通道，降低術中對于腎盂的壓力，減少術后感染等風險；術者可采取坐位單手操作，提高舒適度〔12〕。孫氏鏡應用于泌尿系結石治療的安全性和有效性在體內外實驗中已得到驗證〔13〕。碩通組合鏡則是同時具有標準鏡和碎石鏡，其輸尿管鞘置入過程中全程可視，相比于常規軟性輸尿管鏡的盲推更安全、高效；術中連接負壓吸引裝置，可以更好地控制腎盂內壓力，降低術后感染的發生；其凈石率為83.5%〔14〕。

輸尿管軟鏡碎石術(FUL)于20世紀80年代就初步應用于腎臟集合系統疾病的診斷及治療，最初的輸尿管軟鏡因成像差、操作煩瑣、成本昂貴等難以廣泛應用于臨床，隨著近十年激光碎石、電子成像系統的成熟使得軟性輸尿管鏡得到飛速發展，呈現出百花齊放的局面。由美國一項多中心研究結果顯示：近年來FUL的應用率較前具有明顯的上升趨勢〔15〕。我國相對于歐美在FUL應用上起步較晚，但近5年的使用率仍突飛猛進〔16〕。早期輸尿管軟鏡為不可拆卸的一體鏡，具有成像清晰，同軸性較好等優勢，但造價高，使用過程易于損壞，維修成本貴等，使得臨床推廣應用較為困難。隨著醫療工程學、材料學等技術的不斷完善，新的輸尿管軟鏡不斷涌出，國內外均研制出可拆卸式輸尿管軟鏡(少剛鏡、鉑立-輸尿管軟鏡等)，將原一體鏡在手術過程或消毒中易于損壞的部分及昂貴的成像系統設計成可拆卸式，大大降低了維修量及維修費用；并且還可以更換鏡鞘繼續連臺使用；其外鞘和鏡體間隙充足，利于注水回流及碎石屑排除，有效控制術中腎內壓力，降低術后感染風險。有研究報道使用可拆卸式輸尿管軟鏡治療上尿路結石取得和一體鏡相似的治療效果，其結石清除率為83.3%～96.6%〔17～20〕。一次性電子輸尿管軟鏡(斑馬-電子輸尿管軟鏡)的出現進一步豐富軟鏡市場，其鏡體外徑8.6 Fr，且頭端僅7.4 Fr，更有利于進入輸尿管并較少對輸尿管黏膜的損傷；頭端可上下彎曲275°，即使插入激光光纖對其幾乎無明顯改變，彎曲半徑僅8 mm，有助于更全面的觀察腎盂及腎盞；1∶1的扭矩使得同軸性較好，手柄握持符合人體工程學，具有較好的握持感。Davis等〔21〕研究報道使用一次性電子輸尿管軟鏡取得和其他可重復使用的輸尿管軟鏡相同的治療效果卻大大降低了交叉感染的風險。

3 PCNL

PCNL是通過影像學引導下利用穿刺針經皮及腎盞穹隆穿刺進入集合系統，建立皮腎通道，再擴張通道并碎石。因PCNL創傷小、恢復快等優勢，目前國內外各大專業醫學會指南〔5〕均將其作為>20 mm的腎結石和復雜性/鹿角結石的一線治療方式。既往文獻表明穿刺通道的大小與術后出血、腎損傷呈正相關〔22〕。因此近十年國內外均致力于如何縮小皮腎通道的同時保持較高的結石清除率和較低術后并發癥發生率。當前，應用于臨床的主要包括F24-30的標準通道、F14-22的微通道(mPCNL)〔23〕、F11-13的超微通道腎鏡(UMP)〔24〕、F10-14的超細通道腎鏡(SMP)〔25〕、F4.85-8的微小通道腎鏡(Micro-PCNL)〔26〕及F4.2的針狀腎鏡(needle-perc)〔27〕等。Zeng等〔25〕提出SMP采用具備負壓吸引的F10-14的外鞘和F7的腎鏡進行手術，鏡體與外鞘的間隙充足，能夠在碎石的同時將注水和碎石屑吸出體外，可以有效控制腎內壓和縮短手術時間。其團隊實踐證明采用SMP治療<25 mm的腎結石是有效且安全的，其總體凈石率約95.8%；在此基礎上進一步改良SMP，將連接負壓吸引的外鞘擴大到F18，稱為Enhanced super-mini-PCNL(eSMP)，并進行前瞻性研究證明了對于20～50 mm較大的腎結石依然是安全、有效的，其凈石率約為91.3%〔28〕。有學者〔27〕進一步提出needle- perc，實現無管化治療，該腎鏡主要由穿刺外鞘和針柄組成，其外鞘僅F4.2；針柄尾部為三通管，分別連接液體灌注、視頻光纖、碎石激光。在穿刺的同時建立起碎石通道。實踐證明利用針狀腎鏡治療腎結石安全、有效、并發癥少及SFR高，約為89.2%。可視穿刺腎鏡使得整個穿刺過程清晰可見，很好地避免了以往近似盲穿的缺點，使穿刺更加精準，縮短手術時間、降低出血風險，并保持較高的SFR〔29〕。

4 腹腔鏡切開取石術(LP)

LP應用于臨床已40余年，在部分復雜的輸尿管、腎盂結石的治療上依然具有重要地位。孟慶軍等〔30〕研究發現經腹腔途徑和經腹膜后途徑均安全、有效，經腹膜后途徑主要適用于中、上段輸尿管結石，經腹腔途徑主要適用于中、下段輸尿管結石。畢學成等〔31〕研究發現經腹膜后途徑手術，具有解剖清晰，腸道干擾少，術中出血少，術后恢復快，并發癥較少等優點。目前國內多采用經腹膜后途徑。

5 多鏡聯合取石術(Multiple endoscopy)

對于絕大多數的上尿路結石，通過上述單一術式即可獲得良好的治療效果，但對于少數復雜性結石，采用多鏡聯合治療效果更佳。如面對微創治療的難點：鹿角型結石，PCNL為首選術式，但仍需要建立多通道或行多期手術治療才可以取得較為滿意的療效。因此臨床上進行多鏡聯合治療的探索，輸尿管軟鏡聯合PCNL治療〔32〕，或利用針狀腎鏡聯合PCNL治療〔33〕等，均證實多鏡聯合術式安全、有效，可以降低出血、腎臟損傷等并發癥的發生，并提高一期SFR。再如腎盂輸尿管連接處梗阻合并結石，既往開放腎盂成形術聯合腎盂切開取石術為標準術式〔34〕，最近有研究證明采用腹腔鏡聯合輸尿管硬鏡、軟性膀胱鏡、孫氏鏡等〔35〕可以取得和開放手術相同的療效，且能夠減小創傷、加速恢復、減少住院時間等。

6 常用碎石設備

常用碎石設備主要有超聲碎石、氣壓彈道碎石、液電碎石、激光碎石等。其中激光碎石應用最為廣泛，鈥激光更是被認為是泌尿系結石激光治療的金標準〔36〕。隨著近些年對激光技術的不斷發展，現已將摩西技術(MT)應用于鈥激光，即MT鈥激光，可以先后發出兩種不同的脈沖，第一個類似于普通鈥激光的低能量脈沖，可以形成一個與結石之間水密度較低的“通道”，緊接著在發出一個具有更高能量的第二個脈沖，通過“通道”直達結石表面，大大降低了能量的消耗，使得碎石更加粉末化。與此同時，“通道”形成一個相對低壓力區，對結石具有“回吸”的作用，減少結石的位移，提高碎石效率。新出現的銩激光(TFL)相比于鈥激光具備更低的脈沖能量、更高的脈沖頻率以及更長的脈寬，使得在碎石時具有更好的粉末化效果和更小的位移〔37，38〕，Traxer 等〔39〕在一項臨床研究的報道中指出：在相同能量下，TFL碎石效率是鈥激光的1.7～4.0倍。被認為有望成為下一個激光碎石的金標準〔40〕。最新一代EMS Trilogy碎石系統，將原來復雜繁多的主機、手柄及探針等精簡為一個主機和探針，并同時具備超聲、氣壓彈道和負壓吸引功能，使得在碎石的同時吸住結石，避免結石上移，且同時將粉碎的結石及時吸出體外，使得術中操作更加簡便，手術時間更短，充分體現出微型化、可視化、整合化、高效化等特點〔41〕。

綜上，對于上尿路結石的治療，微創化甚至無創化是未來發展的大趨勢，ESWL、URL、FUL、PCNL及LP又具有各自的特點，而上尿路結石情況復雜，因此在具體術式的選擇上臨床醫師應充分考慮結石的大小、部位、硬度及患者實際情況，選擇患者最受益且醫師擅長的手術方式。