急性腦梗死早期血糖升高對病情及預后的影響

孫海燕 王云成 田晶

(吉林省一汽總醫院 1神經內科，吉林 長春 130011；2 CT科)

急性腦梗死發病率高，危害性大，是致死致殘的重要原因〔1〕。急性腦梗死患者常伴有應激性血糖升高，應激性高血糖被認為是機體對應激或損傷的適應性反應〔2〕。無論既往有無糖尿病病史，高血糖均可加重缺血后的腦損害。近年來多項研究表明急性腦梗死合并糖尿病患者預后不良〔3～7〕，本研究旨在探討非糖尿病急性腦梗死患者早期血糖升高對病情嚴重程度及預后的影響，為臨床更好控制血糖、改善患者預后提供理論依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2018年8月至2019年8月在吉林省一汽總醫院住院治療的非糖尿病急性腦梗死患者130例，其中男66例，女64例，年齡50～75歲，平均62.16歲，其中發生應激性高血糖48例(36.92%)，血糖正常82例(63.08%)。入組標準：既往無糖尿病病史，糖化血紅蛋白正常，符合2014年中華神經科學會關于各類腦血管疾病診斷要點的診斷標準〔3〕，且經過頭部CT及(或)磁共振成像(MRI)檢查證實，并排除腦出血，發病48 h內入院，住院時間≥7 d。排除標準：既往有糖尿病史；出血性腦血管病；病前即有肢體傷殘；有嚴重的心、肺、肝、腎疾病；應用類固醇激素者；存在腫瘤、自身免疫性疾病者；有器官移植術病史。

1.2研究方法 全部病例于發病48 h內住院，入院后72 h內采用微量血糖儀每日7次檢測血糖，檢測時間為早餐前、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h及睡前，同時在入院24 h內完善空腹糖化血紅蛋白、血脂、尿酸、肝功、腎功、血常規、離子等靜脈抽血檢查。

1.3分組標準 空腹血糖參考范圍3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖<7.8 mmol/L，糖化血紅蛋白4%～6%。應激性高血糖組入選標準：既往無糖尿病病史，入院時空腹血糖>6.1 mmol/L，糖化血紅蛋白正常(<6%)，治療1 w后行葡萄糖耐量試驗(OGTT)空腹血糖<6.1 mmol/L、餐后2 h血糖<7.8 mmol/L。正常血糖組入選標準：既往無糖尿病病史，入院時空腹血糖3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖<7.8 mmol/L，且治療1 w后OGTT示空腹血糖<6.1 mmol/L，餐后2 h血糖<7.8 mmol/L。所有患者入院后給予腦梗死急性期常規治療，包括改善循環、抗血小板聚集、清除自由基、調整血壓、強化降脂及對癥治療，并指導良肢位擺放及適當康復治療，未經溶栓或動脈取栓，未應用葡萄糖溶液。

1.4觀察指標 比較兩組腦梗死病灶直徑、入院時神經功能缺損程度、治療后1 w及3個月神經功能恢復程度的區別。根據頭部CT或MRI掃描結果計算梗死灶的直徑。采用美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評定患者神經功能缺損程度。

1.5統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組腦梗死病灶直徑及神經功能缺損程度比較 應激性高血糖組男37例(77.08%)、女11例(22.92%)。應激性高血糖組腦梗死病灶直徑〔(2.82±0.68)cm〕大于正常血糖組〔(2.04±0.58)cm〕，入院時應激性高血糖組NIHSS評分〔(10.27±3.34)分〕高于正常血糖組〔(7.26±2.53)分〕，差異均有統計學意義(均P<0.01)。

2.2兩組治療后1 w及3個月神經功能恢復程度比較 治療后1 w及3個月應激性高血糖組NIHSS評分〔(8.17±1.29)分、(5.88±1.37)分〕高于正常血糖組〔(6.24±1.16)分、(3.97±1.29)分〕，差異均有統計學意義(均P<0.01)。

3 討 論

應激反應是面對內、外環境急驟變化，機體產生的適應性生理生化反應，而腦梗死是引起急性應激的常見原因〔4〕。應激或損傷通過改變神經內分泌和周圍胰島素抵抗改變正常的葡萄糖代謝，導致短暫的血糖升高〔5，6〕。在急性腦梗死早期發生血糖升高有一部分是應激性的，這部分患者既往無糖尿病史，此時血糖水平并非代表機體的真實水平，只是處于急性應激狀態下的調節反應，隨著腦梗死病情逐漸平穩，血糖水平亦逐漸回落到原有基線，但糖化血紅蛋白反映的是近 2～3 個月血糖平均水平，相對恒定。

有研究表明非糖尿病患者急性腦梗死后可能出現應激性血糖升高，發生率可達36%以上〔7，8〕；Jeetandra等〔9〕研究117例急性腦梗死患者，發現應激性高血糖47例，男性應激性高血糖35例(74.47%)，女性12例(25.53%)。本研究應激性高血糖發生率及性別比例與上述研究相近。閆西茹等〔10〕研究結果顯示腦梗死后應激性高血糖組入院時神經功能缺損評分較正常血糖組高，且高血糖組以大病灶腦梗死占多數(86.7%)，正常血糖組占 48.3%。本研究結果表明非糖尿病急性腦梗死患者梗死灶大小、神經功能缺損嚴重程度、病情預后與血糖水平呈正相關。治療后3個月說明應激性高血糖組的神經功能恢復程度明顯低于正常血糖組，進一步證實非糖尿病急性腦梗死患者早期血糖升高水平與神經系統功能缺損程度呈正比，影響神經功能恢復效果。Rakesh Chander等〔11〕研究提示,在非糖尿病急性冠狀動脈綜合征患者中，應激性高血糖的發生率很高(38%)，并與心力衰竭、心律失常、心源性休克和死亡等不良后果相關。因此，應激性高血糖在非糖尿病急性心腦血管疾病中發病率較高，并導致不良后果。

急性腦梗死引起的炎性反應可能是應激性高血糖的誘因之一〔12，13〕。應激性高血糖可以促進細胞因子的激活與釋放，擴大炎癥反應，加重腦梗死后神經元損傷〔13，14〕。高血糖加重腦卒中后腦損害原因還有：高血糖使鈉泵功能障礙，引起神經細胞內水腫；高血糖促進血管基底膜的非酶促糖基化反應的發生，產生氧自由基，加重腦細胞損傷；高血糖可引起低密度脂蛋白氧化，加速動脈粥樣硬化進展；高血糖使腦組織乳酸生成增多，破壞血腦屏障，擴大梗死面積，導致神經功能缺損；高血糖可引起血液黏滯度明顯升高，使梗死區側支循環血流緩慢，導致梗死面積增大；高血糖促進興奮性氨基酸堆積、增強一氧化氮(NO)毒性，加重神經元損害。

急性腦梗死早期血糖應激性升高，部分為一過性升高，也有部分患者血糖持續升高達72 h，考慮這部分患者有發生糖代謝異常的潛在風險。美國心臟協會及腦卒中協會指出卒中后24 h內血糖持續升高(>7.8 mmol/L)者預后差，應對腦卒中患者嚴格控制血糖〔15〕。本研究入院后72 h內每日7次檢測血糖，連續血糖檢測可以更容易確定血糖濃度的趨勢，在預防嚴重高血糖和低血糖方面提供益處，低血糖可導致繼發性腦損傷，而高血糖會加重腦損傷，本研究提示在非糖尿病急性腦梗死患者早期血糖應激性升高可作為估計梗死灶大小、病情嚴重程度及預后的重要指標之一，指導臨床醫生在腦梗死急性期盡量避免使用葡萄糖溶液，同時根據實際情況使血糖盡量控制在最佳范圍，優化治療效果，降低致殘率，對于病情恢復及改善預后具有重要臨床意義。