子宮內膜癌及癌前病變患者的治療效果與血清CA125和HE4及RI變化分析

馬鴻云 張小倩 楊偉 樊揚 劉飛

（寧夏回族自治區人民醫院婦產科 寧夏 銀川 750000）

子宮內膜癌（endometrial carcinoma，EC）是女性生殖系統三大惡性腫瘤之一。子宮內膜不典型增生（endometrial atyPical hyPerPlasia，EAH）是EC的癌前病變，EAH合并EC的風險高達25%～59%[1]，約70%[2]的年輕EC患者及22%～66%[3]的EAH患者發病時還未生育，這些患者保留生育功能的愿望十分強烈！因此，保留生育功能治療方案應用而生，并取得了可喜的臨床效果。然而，保育治療往往持續時間較長，在這種情況下，約有5%～6%的患者發生腫瘤進展[4]。故此，治療期間有效的隨診及療效評估顯得格外重要。本研究對接受宮腔鏡病灶電切術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統(Levonorgestrel releasing intrauterine system，LNG-IUS)保留生育功能治療的早期EC及EAH患者采用經陰道超聲血流參數及血清腫瘤標志物作為療效評估指標，整理報告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

收集2017年1月－2018年3月期間我院收治的早期EC及EAH患者共34例，年齡在22～38歲，平均年齡為（29.31±2.48）歲；疾病病理類型：子宮內膜樣腺癌（G1）6例，子宮內膜不典型增生28例；BMI指數（25.29±1.51）kg/m2。

1.2 納入標準

納入標準[5]：①年齡≤40歲，有強烈生育愿望；②病理類型為子宮內膜樣腺癌（G1）及子宮內膜不典型增生；③病理分化程度為高分化；④病變局限于子宮內膜內，無肌層浸潤、子宮外擴散及淋巴受累；⑤PR表達陽性；⑥無LNG-IUS治療禁忌癥；⑦患者經充分知情，簽署知情同意書，并能順應治療及隨診。

1.3 治療方法

患者靜脈麻醉后取膀胱截石位，術前靜滴間苯三酚注射液進行宮頸軟化預處理，使用5%甘露醇溶液膨宮，膨宮壓力保持在70mmHg，使用10mm單極宮腔電切鏡手術，輸出功率設置為100W，采用垂直電切環在宮腔鏡直視下切除病灶組織及其下方的肌層（切除肌層深度約2～3mm）。病理證實腫瘤局限，無肌層浸潤后，宮腔內放置LNG-IUS（商品名：曼月樂，廠家：德國先靈公司，批準文號：國藥準字J20090144）進行治療，放置后應用彩超確定其位置正常。此后，門診隨診，每月復查經陰道彩超及血清CA125、HE4，6個月后進行宮腔鏡檢查術及子宮內膜活檢術，評估治療效果。

1.4 療效評估及分組

腫瘤病理評價標準：完全緩解：子宮內膜完全退縮，間質蛻膜樣變，未見任何子宮內膜增生或癌。部分緩解：子宮內膜病變級別降低或子宮內膜不完全退化或不規則增殖期子宮內膜。病情穩定：治療后內膜病變無變化。病情進展：子宮內膜癌患者出現明確肌層浸潤或子宮外病變；子宮內膜不典型增生患者轉變為子宮內膜癌。臨床療效評價：完全緩解視為有效；部分緩解或病情穩定或病情進展視為無效。根據療效分為有效組及無效組。

1.5 統計學處理

數據采用SPSS20.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 治療效果

34例患者接受宮腔鏡病灶電切術聯合LNG-IUS保留生育功能治療，6個月后評估療效：29例有效，總有效率85.29%（29/34），[其中子宮內膜樣腺癌4例，有效率為66.7%（4/6），子宮內膜不典型增生25例，有效率為89.29%（25/28）];5例無效，無效率14.71%，[其中子宮內膜樣腺癌2例，無效率為33.3%（2/6），子宮內膜不典型增生3例，無效率10.71%（3/28）]。

2.2 治療前后兩組血清指標及超聲參數比較

有效組：治療6個月后血清CA125、HE4水平明顯下降，超聲子宮動脈血流阻力指數（RI）明顯升高，治療前及治療后6個月血清CA125、HE4水平及RI比較有統計學差異（P＜0.001）。無效組：治療6個月后血清CA125、HE4水平及RI變化不明顯，治療前及治療后6個月血清CA125、HE4水平及RI比較無統計學差異（P＞0.05），見表。

表 兩組治療前后血清CA125、HE4水平及RI值比較（±s）

表 兩組治療前后血清CA125、HE4水平及RI值比較（±s）

*注：P＜0.05有顯著性差異

有效組 29 CA125（KU/L）25.91±2.36 14.94±1.38* 67.328 ＜0.001 HE4（Pmol/L）46.60±4.24 32.29±3.03* 9.878 ＜0.001 RI 0.53±0.10 0.62±0.09* 32.233 ＜0.001無效組 5 CA125（KU/L）22.58±1.84 19.97±1.68 1.360 0.246 HE4（Pmol/L）40.46±3.30 35.92±3.02 0.343 0.749 RI 0.52±0.08 0.56±0.08 0.272 0.799

3.討論

年輕婦女EC的發病率已由2/10萬上升至40～50/10萬[6]，EAH的發病率也有上升趨勢[7]。約70%[2]的年輕EC患者及22%～66%[3]的EAH患者發病時還未生育，這些患者往往難以接受以切除子宮為基礎的傳統治療方案。為滿足患者保留生育功能的愿望，保育治療的方法應用而生，近年來，LNG-IUS連續被國內外指南推薦為EC保育治療的常規方案[5，8]。本研究，采用宮腔鏡下病灶電切除術聯合LNG-IUS方案對早期EC及EAH患者進行保留生育功能治療，隨訪6個月完全緩解率為85.29%（29/34），其中治療子宮內膜樣腺癌完全緩解率為66.7%（4/6），高于文獻報道的50%左右[9，10]；治療子宮內膜不典型增生完全緩解率為89.29%（25/28），高于文獻報道68%～73%[1]。我們認為：宮腔鏡下病灶電切術聯合LNG-IUS方案用于早期EC及EAH患者保留生育功能治療，具有良好的應用前景。

EC或EAH保育治療，其臨床效果是令人振奮的！然而，保育治療往往持續時間較長，在這種情況下，約有5%～6%的患者發生腫瘤進展[4]，因此，定期有效的隨診及療效評估顯得格外重要。宮腔鏡能夠對宮腔進行直視下準確、全面的評估，有助于早期EC及EAH的診斷，與診刮相比，可避免漏診，且不增加內膜癌的轉移風險[11]，故推薦宮腔鏡技術用于EC及EAH患者保育療效的評估[12]。但宮腔鏡檢查畢竟是侵入性有創操作，不具備常規隨診反復實施的可行性，推薦每6個月進行一次[12]。

血清腫瘤標志物的檢測是腫瘤篩查的有效手段。CA125是腫瘤細胞膜表面的糖蛋白成分，其水平升高對EC的進展具有指示意義。人附睪蛋白4（human ePididymis Protein 4，HE4）是近年發現的一種新型酸性分泌蛋白，具有促進細胞增殖和腫瘤生長、增強腫瘤侵襲能力的生物特性[13]。本組資料在隨訪中監測CA125及HE4水平變化，有效組在治療后6個月CA125及HE4水平均明顯下降，且前后對比有顯著統計學差異（P＜0.001），無效組治療后CA125及HE4水平亦有下降，但前后對比無統計學差異（P＞0.05），可見疾病緩解則CA125及HE4的水平下降，CA125及HE4的升降可反應保留生育功能治療中疾病的進展或緩解情況。因此，檢測血清CA125及HE4不僅是子宮內膜癌早期篩查的方法，更可作為治療后疾病轉歸的評估指標。

超聲檢查是生殖系統疾病常用的檢查方法，相比宮腔鏡檢查，它具有無創、經濟、可重復的優點。超聲檢查一方面可以對病變組織進行定位和定量診斷，另一方面可以通過血流參數反應組織病變情況。子宮動脈血流阻力指數（RI）是指收縮期峰值流速和舒張末期流速的差值與收縮期峰值流速的比值，其水平越高表示血管遠端阻力越高。子宮內膜癌血流動力學參數RI與病灶內細胞的增殖、侵襲性呈負相關[14]。本組資料顯示，有效組治療后6個月RI較治療前明顯升高，具有顯著性統計學差異（P＜0.001），無效組治療后6個月RI值較治療前略升高，但無統計學差異（P=0.799＞0.05），可見隨著RI的升高，子宮內膜病變的增殖及侵襲性有所下降，提示RI可作為EC及EAH保留生育功能治療過程中病情變化的評估指標。

最終，我們認為：宮腔鏡病灶電切術聯合LNG-IUS治療早期EC及EAH，可取得比單藥或單純手術方案更高的完全緩解率，具有良好的應用前景；超聲子宮動脈血流參數RI，血清CA125及HE4的變化能夠反應疾病的轉歸，可作為早期EC及EAH保留生育功能治療后療效評估的常規指標。