加速康復外科在子宮內膜異位癥腹腔鏡手術圍術期的應用

盧健翔 石瑾秋 秦成路 周明

（深圳市羅湖區人民醫院婦產科 廣東 深圳 518001）

子宮內膜異位癥 (Endometriosis，EMs) 指具有活性的子宮內膜腺體和間質出現在子宮腔被覆粘膜以外的部位，臨床主要表現為繼發、進行加重性痛經、慢性盆腔痛、急腹痛、性交痛及不孕等癥，多發于子宮直腸陷凹/卵巢。流行病學報道發病率約5%～15%，逐年攀升且向年輕化發展，25～45歲育齡女性占發病主導人群[1]。研究顯示婦科剖宮產術、不孕腹腔鏡檢、女性生育及遺傳等均是好發因素，但具體機制尚不明了。隨著腹腔鏡技術的發展，其不僅是國際公認診斷EM的金標準，也逐漸成為了治療EM的首選方式。

加速康復外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)理念由丹麥外科醫生Kehlet首次提出，因其減少/降低手術患者心理及生理創傷應激的核心原則，加快患者預后進程又被稱為“術后促進康復程序（enhanced recovery after surgery program，ERAS program）”。該理念提出起至今在全球范圍逐步拓展至骨科、心胸外科、泌尿外科、婦科、普外科等領域，但我國人口基數大，地區人口病種的差異性使ERAS理念尚處于不斷完善及發展的過程中，也正逐步形成中國特色的ERAS路徑。本研究擬通過比較ERAS理念與傳統理念應用子宮內膜異位癥腹腔鏡術圍術期患者術后臨床結局的影響，探討其在婦科領域應用的可行性、安全性及有效性，以使其在國內婦科領域得到進一步推廣。

表1 加速康復外科與傳統圍手術期處理方法比較

1.材料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年7月－2019年3月深圳羅湖區人民醫院因不孕癥、卵巢囊腫行腹腔鏡手術的150例患者，按隨機對照法將患者隨機分成ERAS 組和對照組，ERAS組75例，對照組75例。術中及術后病理證實為子宮內膜異位癥的患者共86例，年齡 20～43歲。其中ERAS組44例，對照組42例。麻醉醫生和婦科醫生進行ERAS評估，排除禁忌，排除標準：有高血壓、糖尿病、心血管疾病病史；有免疫系統疾病；有嚴重器官功能障礙；中轉開腹者；既往腹部手術史者；急診手術者；患者或家屬不同意者。本研究已取得醫院倫理委員會的同意，入組前由專人向患者及其家屬進行講解，取得其知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 圍手術期處理方法

ERAS組按照加速康復協會發表的指南進行圍手術期處理，對照組采用傳統方法處理[2]。兩組處理方法見表1。所有手術均由同一組醫生完成，手術醫師為熟練的副高以上職稱醫師。術中盡量做到精細操作，盡量減少出血、縮短手術時間。術中均使用氣管插管靜脈全麻。見表1。

1.3 觀察指標

應用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估患者術后疼痛， 觀察和統計患者手術時長，術中出血量、首次肛門排氣時間、飲食、活動時間，術后并發癥（惡心嘔吐、腸梗阻等），術后住院時間、住院費用。兩組患者均執行相同的出院標準：無需液體治療；恢復固體飲食；經口服鎮痛藥物可良好止痛；傷口愈合佳，無感染跡象（無發熱，術后復查血常規、C反應蛋白正常范圍）；器官功能狀態良好；自由活動。

1.4 統計學分析

數據采用SPSS24.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 術后VAS疼痛評分

兩組患者術后2h的VAS疼痛評分沒有差異（P＞0.05），但在術后6 h、術后第1日以及術后第2日ERAS組的VAS疼痛評分都顯著低于對照組，見表2。

表2 兩組術后VAS疼痛評分比較（±s）

表2 兩組術后VAS疼痛評分比較（±s）

術后2h 術后6h 術后1天 術后2天±ERAS組 3.58±1.21 3.21±0.96 2.94±0.87 1.88±0.61對照組 3.74±0.73 3.60±0.72 3.26±0.45 2.26±0.51 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術后情況比較

兩組患者在手術時間、術中出血量的發生方面差異無統計學意義。ERAS組術后惡心嘔吐發生率、首次下床時間、住院時長、術后肛門排氣時間及住院費用顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3、表4。

表3 ERAS組與對照組指標比較（±s）

表3 ERAS組與對照組指標比較（±s）

手術時間（min） 出血量（ml） 首次下床活動時間 排氣時間（h） 住院時間（d） 治療費用（元）ERAS組 62.56±2.48 8.98±2.11 6.00±0.00 20.56±8.81 2.50±0.50 8972.36±648.12對照組 63.71±2.88 9.42±2.06 30.82±21.57 27.78±10.67 5.01±1.45 13007.11±978.45 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 患者術后24h惡心嘔吐發生情況比較

3.討論

既往研究表明，育齡女性中25%～50%的不孕婦女患有子宮內膜異位癥[3]，病因學研究仍是當今學者研究熱點，目前主要以“異位種植說”和“在位內膜決定論”為主[4]。手術或藥物“個體化治療”是其主要的治療方式。腹腔鏡手術具備創傷小，術后恢復快等優點。腹腔鏡成為診斷及療子宮內膜異位癥的主要方式。本研究中ERAS組和對照組患者均實施了腹腔鏡手術，手術過程順利，兩組間手術時長無統計學意義。

常規腹腔鏡手術圍術期禁飲食、腸道處理、術后疼痛及消化道等系統不適感削弱了腹腔鏡手術具備的優勢。加速康復外科（ERAS）理念核心原則通過麻醉、微創及圍術期三個主要階段盡可能地降低手術對機體應激反應，縮短患者術后康復時間。ERAS最早應用在結直腸手術[5]，經過20多年的發展，ESAR理念得到了廣泛認可，并應用于各個領域。婦產科方面，WIJK等[6]證明ERAS理念應用于經腹全子宮切除術圍術期管理，在不增加患者的并發癥發生率及再入院率的基礎上可以縮短患者的住院時間。盡管有大量高質量的循證醫學證據證明ERAS理念可以提高術后指標，使患者受益，但是國內關于ERAS理念在婦科領域應用的報道較少。趙旸[7]等在婦科良性病變盆腹腔粘連患者圍手術期應用 ERAS 措施客觀手術指標，患者主觀滿意與無粘連手術滿意度基本相當。沈悅[8]等將ERAS理念應用于卵巢子宮內膜異位囊腫圍術期管理，發現可以減輕患者疼痛，縮短患者術后首次排氣時間和住院時間等。本研究結合最新ERAS理念，遵循婦科手術應用指南前提下，以中國婦科手術加速康復共識[9]指導基礎上設定了表一中的各項具體處理措施，并且對干預組實施圍術期管理。

術后疼痛的發生、胃腸功能障礙或恢復緩慢以及術后的活動受限則是影響病人術后康復出院的最直接因素。ERAS 理念將圍手術期處理措施進行優化，盡量讓機體最大限度的接近生理的狀態，以期降低圍手術期的處理及手術對患者引起的應激反應，從而達到讓患者快速康復的目的[10]。本研究證明干預組術后疼痛、術后惡心嘔吐、首次排氣時間、術后首次下床活動時間均顯著低于對照組。證實應用ERAS理念可以明顯緩解患者術后疼痛、惡心嘔吐等不適，縮短術后首次排氣時間，減輕胃腸脹氣等不適癥狀。

根據目前的數據，ERAS 計劃的實施似乎可以導致術后結果的總體改善，然而也需要更多的研究，對每一項措施進行有效性評估[11]，從而細化ERAS方案的應用范圍和注意事項[12]。本研究初步探討了ERAS理念下子宮內膜異位癥患者腹腔鏡手術后的效果，發現ERAS的實施可改善患者臨床指標，減少住院花費，提升患者滿意度，應用效果明顯，為ERAS臨床推廣提供了又一佐證。