說說過敏性紫癜

喬帆 肖嶸

您是否曾經因孩子突發的下肢皮疹及疼痛而困擾過？您是否聽說過有的孩子因為皮疹就醫最終卻收到一張腎病的診斷書呢？早在219年前，風濕病學開創者、英國醫生WilliamHeberden在《皮膚疾病》一書中，就通過一個5歲兒童下肢紫癜，伴腹痛、黑便、血尿及皮下水腫的病例，首次描述了這種疾病。在之后的百余年間其名稱經歷了多種變化，1914年，SirWilliamOsler認為本病與過敏有關，過敏性紫癜（Anaphylactoidpurpura）之名應運而生。

過敏性紫癜廣為人知的原因在于，它的目光往往盯上含苞待放的“花朵”們。本病90%以上的患者不滿10歲，兒童每年發病率約為10～20/100000;其中4～6歲為“重災區”，每年發病率可達70.3/100000。而成年人也并非可以高枕無憂，少數患者亦可在成年后發病，且較兒童腎臟損害更為常見，預后相對較差。大多數患者于春秋季發病，男性稍多于女性。近年來發病率逐年升高，應該引起廣大家長的重視。

病因及分型

目前醫學界普遍認為，過敏性紫癜是一種由免疫反應介導的小血管變態反應性疾病，分型屬于免疫復合物型。其病因尚未明了，大多認為與鏈球菌感染關系密切。此外也可能與遺傳因素、食物過敏、醫源性因素及腫瘤相關，但臨床證據尚不充足。

過敏性紫癜的“魔爪”可以同時伸向皮膚、消化、運動、泌尿及神經等多個系統，并因其主要癥狀、體征不同分為單純型、腹型、關節型、腎型及混合型，分別對應皮膚、消化道、關節及腎臟損害，以單純型最為常見。除單純型外，其他三型中兩種或兩種以上同時存在者稱為混合型。

癥狀：皮疹是特征

皮膚紫癜為最常見首發癥狀，大多為雙下肢反復出現的對稱分布的瘀點或瘀斑，早期多呈紫紅色，針尖至黃豆大小，稍高于皮膚表面，壓之不褪色，常伴壓痛，可逐漸轉變為棕褐色進而消退。消化道受累可出現腹痛等癥狀，位置多變，可伴嘔吐、黑便及嘔血等，嚴重者可見腸套疊。關節型可出現關節腫痛、活動受限等癥狀，位置可游走，一般持續數日，不遺留畸形。腎型紫癜亦稱紫癜性腎炎（HSPN），其表現相對隱匿，卻是過敏性紫癜的“殺手锏”，癥狀一般為血尿及蛋白尿。世界范圍內，腎臟受累的患者可達20%～80%，大多在皮膚紫癜后1月內出現，少數可出現于3～6月后。此外，少數患者可累及中樞神經系統，常見癥狀包括頭痛、癲癇、情緒改變等。

皮疹是過敏性紫癜最常見的癥狀，也是其特征性表現。但這可能僅僅是冰山一角，更危險的是其他系統癥狀的暗流涌動。很多家長常常掉以輕心，耽誤了最寶貴的治療時間，甚至讓孩子留下不可逆的損傷。

診斷：腎活檢很關鍵

過敏性紫癜雖然可怕，但并非無跡可尋。雖然尚無特異性診斷實驗，但完善實驗室及影像學檢查，必要時行腎穿刺活檢等，都有助于臨床醫生捕捉疾病的蹤跡。血常規多可見中性粒細胞及嗜酸性粒細胞增高;尿常規是鑒別紫癜性腎炎及早期判斷腎損害程度的重要依據，可見血尿、蛋白尿及管型等;而對蛋白尿的判斷不應僅著眼于尿常規，還應關注尿蛋白/肌酐比值;大便隱血試驗陽性者提示消化道出血;半數左右患者病原學檢查均提示感染，且以A組溶血性鏈球菌最為常見;免疫學檢查可見血清IgA升高，補體C3、C4升高等;影像學檢查可對疾病的早期診斷及治療提供幫助，如腹部超聲可及早發現腸套疊等。

腎活檢對治療方案的擬定及預后判斷具有關鍵意義。病理結果常見腎小球損害，熒光顯微鏡下可見腎小球毛細血管內IgA為主的免疫復合物沉積。紫癜性腎炎的臨床表現與病理結果并非完全一致，而后者對病變程度及預后的判斷更為準確。一項德國的多中心回顧性研究顯示，年長患兒蛋白尿癥狀往往較年幼患兒輕微，因而常常不重視腎活檢，干擾對疾病進程的判斷，其預后反而較差。

典型的過敏性紫癜診斷并不困難，但部分患者首發癥狀可能出現于皮膚以外，此時易誤診為其他疾病。需要鑒別的疾病主要包括特發性血小板減少性紫癜、急腹癥及風濕性關節炎等。特發性血小板減少性紫癜患者皮疹多不高于皮膚表面，且血常規可見血小板減少。與急腹癥鑒別時應注意體格檢查及腹部影像學檢查，并關注皮疹的發生。首發癥狀為關節炎的患者易誤診為風濕性關節炎，但后者少見皮膚紫癜，且常有心臟受累癥狀如心悸、氣促等。

治療：對癥治療方法多

在治療方面，臨床上已經研發出許多針對過敏性紫癜的治療手段。一般治療及家庭護理不可輕視。確診后患者應立即休息，回避可能的誘因;腹痛者應采取適當飲食控制措施，癥狀較輕者可予半流質或流質飲食，嚴重腹痛者應禁食并予腸外營養支持。

輕癥患者多以對癥治療為主，如皮膚癥狀較嚴重時可酌情使用抗組胺藥物、抗白三烯類藥物及秋水仙堿等，并可予以大劑量維生素C改善血管通透性;腹痛者可予以山莨菪堿等解痙劑;關節痛者可應用非甾體抗炎藥緩解癥狀;輕度蛋白尿的患者可常規應用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，成年患者可予雷公藤多苷片，但因其生殖毒性不建議兒童使用;抗凝藥物如雙嘧達莫可改善血液高凝狀態，目前認為其可延緩腎臟損害發生并緩解癥狀，但其對腎損害的預防作用仍有爭議。

盡管目前觀點尚未統一，但大多數學者認為，糖皮質激素對胃腸道、關節及腎損害較重者具有重要意義。糖皮質激素不能預防腎臟損害發生，但對紫癜性腎炎具有治療作用。激素的用法用量應根據患者病情及病理檢查結果選擇。腹痛及關節痛患者可予潑尼松口服，癥狀緩解后可停用;嚴重者可予甲潑尼龍大劑量或沖擊治療。對腎臟損害患者，我國指南建議可予糖皮質激素治療6月，根據尿常規隨訪結果酌情增減劑量直至停藥。尿蛋白高或較嚴重腎損害患者應予聯用免疫抑制劑或激素沖擊治療。

除藥物治療外，血漿置換、血液透析及血液灌流等療法因其對免疫復合物及細胞因子的清除作用，在臨床上亦有應用。部分研究顯示血漿置換可顯著改善重癥紫癜性腎炎患兒預后，但仍需更多臨床數據支持。此外，出現嚴重胃腸道并發癥如腸套疊時，應及時進行外科干預，挽救患者生命。

就醫須及時，醫患須攜手

過敏性紫癜具有一定自限性，大多數患者病程約4周，預后一般良好，少數患者可能死于嚴重急腹癥或急性腎衰竭。值得重視的是，部分患者腎臟損害癥狀出現可能較晚，少數可能病情遷延或發展為慢性腎功能不全，因而對患者尿常規的長期隨訪觀察尤為重要。連續6月尿常規未見明顯異常者發生遠期腎損害概率較低，但仍應注意每年至少隨訪一次。

由于缺乏相關的醫學知識，患兒家長常常存在認知誤區，臨床上不乏拒絕腎活檢的家長。但多年的臨床應用已經證明，在超聲輔助下進行腎穿刺活檢的安全性值得肯定。很多患兒家長聞激素而色變，消極治療甚至誤信所謂偏方、秘方，耽誤患兒病情而追悔莫及。實際上，臨床醫生在治療過程中對激素劑量的嚴格把握、骨化三醇及鈣劑的應用等，都在很大程度上避免了不良反應的發生。因此，只有早期發現、及時前往正規醫院就醫，在治療過程中給予醫護人員足夠信任，謹遵醫囑，積極進行家庭護理，并堅持定期復診，才能醫患攜手共抗疾病，為生命之花保駕護航！