江泳辨治不明原因胚胎停育經驗

楊雅斐，江 泳

(成都中醫藥大學基礎醫學院，成都 610075)

胚胎停育是婦產科的一種常見病，指妊娠早期孕胚胎或胎兒因某些原因停止發育，但滯留于宮腔內尚未自然排出的現象[1]，是自然流產的一種特殊情況，屬于過期流產的范疇。Pridjian[2](1989)認為，“稽留流產”(又稱過期流產)應改為“胚胎停止發育”，目前仍沿用“胚胎停止發育”這一稱謂。本病臨床可無明顯癥狀，部分患者可有陰道出血、早孕反應減輕等，婦科檢查時可覺子宮較孕周小。現代醫學B超檢測胚胎≥6周無妊娠囊或雖有妊娠囊但變形皺縮，當妊娠囊亦≥4 cm卻看不到胚芽，胚胎長度≥1.5 cm卻無胎心搏動[3]，為其主要診斷依據。

近年來，胚胎停止發育發病率有不斷上升的趨勢[4-6]，反復多次發生者甚可致繼發性不孕。本病與家庭生育密切相關，故備受人們關注。其病因復雜，與胚胎(染色體異常)、母體(染色體、感染、內分泌、免疫、子宮生殖道等因素)、父方(染色體、精子質量)及環境、藥物因素有關[1]，高齡懷孕、多次流產史或不良生活習慣等是誘發本病的危險因素。當然臨床仍存在約半數不明原因的胚胎停育[7-9]，即符合胚胎停止發育的診斷標準而無上述明確病因者；且這部分患者中存在相當一部分會再次發生胚胎停育，因發病機制尚不明確，西醫缺乏有效的防治措施，中醫恰可發揮其獨特優勢。

江泳教授為全國首屆國醫大師郭子光教授傳承工作室負責人，在臨床宗張仲景病證結合模式，結合郭子光教授“人-癥-病-證”辨證論治體系，倡導辨病與辨證相結合的思路治療本病，孕前積極調理，孕后及早安胎保胎，療效顯著，現將其經驗總結如下。

1 辨病論治，突出共性，以病為綱

傳統醫學雖無“胚胎停育”這一病名，但古書中記載的“胎漏”“胎動不安”“胎死不下”“胎萎不長”等都體現了胚胎停育的臨床特點。《素問·上古天真論篇》云：“二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”《難經·三十六難》認為腎的功能是：“男子以藏精，女子以系胞。[10]”《傅青主女科·種子》載：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物。[11]”《景岳全書·婦人規·胎候》曰：“女之腎臟系于胎，是母之真氣，子所賴也。[12]”腎為先天之本主司生殖，本病的發生與其藏精功能直接相關。其中，腎虛又有腎陰虛、腎陽虛、腎氣虛及腎精不足之別，江泳認為腎精不足才是其關鍵。卵子屬狹義之腎精，卵子的發育成熟與腎精充盛關系密切，腎精充盛才能夠孕育卵子[13]，腎精所化之腎氣充足才能使卵子正常排出。胎絡系于腎，腎精足、腎氣盛則沖脈旺、任脈豐，方能系胞載胎、滋養胎兒。腎精不足，氣血乏源，致卵子缺乏物質基礎難以發育成熟或胞宮灌注不足、失于榮養、胎兒生長發育遲緩甚至無力運胎、胎死腹中；此外，腎陽的溫煦作用對女性孕育胎兒有重要影響。命門火衰，胞宮寒冷，無以溫煦胞絡沖任，胞宮失養則致胚胎不能著床或著床不穩，故將本病的共性病機總結為腎虛(精虧)宮寒。

針對上述共性病機，治療以填精暖宮為基本法則，常選用阿膠、鹿角膠、龜膠、鹿茸、紫河車、羊胎粉等血肉有情之品，配合肉蓯蓉、熟地、制首烏、桑椹、黃精等植物類補精藥及仙靈脾、杭巴戟、杜仲、川斷、仙茅、桑寄生、沙苑子、艾葉、菟絲子等暖宮之品組成基礎方。具體選藥及用量當根據病情輕重、調治階段考量選擇，為降低患者的賴藥性，治療期可交替搭配、靈活運用。

2 分期分型，兼顧個性，隨證治之

2.1 分期論治

2.1.1 妊娠前期備孕階段 女子孕育胎兒離不開卵巢子宮，因而與月經密切相關。現代醫學根據女子卵巢和子宮內膜的周期性變化，將其生理周期劃分為月經期、卵泡期、排卵期、黃體期，不同時期激素水平亦不同，據此當在不同時期確立相應的治療原則[14]。本階段順應女子生理周期的調治能為創造有利的孕育環境奠定基礎，直接關乎后期胎兒形成和正常發育的整個過程。

(1)月經期：此期經血來潮，胞宮瀉而不藏，氣血下注，經血當順應其性。考慮到此期女子肝虛血弱、郁而生熱這一特點，治以養血疏肝，調暢排出血室，佐以清熱。在基礎方中常加柴胡、郁金、蒲公英疏肝清熱，雞血藤、丹參、益母草活血調經，北沙參、黨參生津補血。

(2)卵泡期：即月經干凈后至排卵期前。此期月經剛凈，胞宮空虛，血脈不充，精血虧損，因此當增強養血填精之力，酌配滋補肝腎之品，常選加二至丸(女貞子、旱蓮草)、山茱萸、枸杞子以助氣血養內膜。

(3)排卵期：此期卵子發育成熟后排出。卵子正常排出有賴肝氣疏暢調達，氣能推動運行，絡道流暢不塞，因此除用基礎方外，還當配合補腎疏肝、益氣通絡之品。補腎可仿壽胎丸架構，選加杜仲、續斷、覆盆子等；疏肝常選柴胡、白芍、枳殼、香櫞、青皮等；益氣通絡則酌選黃芪、人參、路路通、絲瓜絡、臺烏藥等。如此既能提高卵子質量，又能保持輸卵管通暢，維持正常排卵功能，對后期受孕大有裨益。

(4)黃體期：此期為排卵后至下個月經來潮時，精血漸充，血室當盈，沖脈宜通，故當配以溫陽補腎、養血調沖之法。溫陽補腎常選淫羊藿、沙苑子、桑寄生；養血調沖常選當歸、枸杞子等。或采用二仙湯構架以溫腎陽、補腎精、瀉相火、調沖任，其組成為仙茅、仙靈脾、巴戟天、當歸、黃柏、知母。同時注意健脾精、益脾氣。

2.1.2 妊娠期保胎階段 經過一段時間的以上備孕階段周期調治后，卵泡監測示有優勢卵泡建議試孕，妊娠后需嚴密觀測并行保胎治療。

受孕后，胎兒的生長發育亦有賴于腎精的充養和腎氣的固攝。腎氣得化基于腎精充盛，還有賴于后天氣血的滋養。生化有源，精足血充，胎兒得養，故此期在填精暖宮的同時，還當健脾養血，注意用藥平和，“和”以安胎。用藥常選杜仲、川續斷、桑寄生、羊胎粉、阿膠補腎益精生血，炒白術、白曬參、黨參、仙鶴草健脾補氣生血，有形之血不能速生，必得無形之氣以生之。配以烏梅，一則取“津血同源”之意，合甘草化陰；二則其味酸，孕婦喜食，還可緩解妊娠初期嘔吐現象。如此脾腎健旺，生化有源，氣血條達，真精胎元得以穩固，具體兼癥可酌情加減。同時此期當嚴密檢測血絨毛膜促性腺激素(HCG)和孕酮水平變化，保持其在正常范圍。至孕7周B超證實有胎心、胎芽后，密切觀察胎兒生長情況及胎盤變化，及時調整用藥，預防胎兒生長發育遲緩，原則上保胎用藥至12周B超NT檢查(胎兒后頸部透明帶掃描)達標建卡后停藥。期間特囑暢心情、勿同房、勿食生冷、避免腹瀉感冒等。

2.2 分型論治

分型論治指在孕前調治期結合不同患者的個性特點施治，兼顧其伴隨癥狀，臨證變通，靈活化裁。以下僅以臨床常見證型為例，總之即便證型多樣，仍不能脫離腎虛宮寒這一共性病機的指導。

2.2.1 腎精不足型 此型即屬疾病病機與證型病機相吻合。患者常有頭暈耳鳴、腰膝酸軟、健忘恍惚等癥狀，舌淡嫩苔薄白，脈沉細弱或細緩遲。此型當強化補腎填精之力，可運用血肉有情之品。頭暈耳鳴甚者加枸杞子、桑椹；腰酸痛甚者加川斷、桑寄生；畏寒劇者加肉桂、仙靈脾、仙茅、附子等。

2.2.2 肝郁氣滯型 患者常伴胸脅、少腹脹滿疼痛、情志抑郁、乳房脹痛等癥狀，苔薄白、脈弦治當疏肝理氣、養血調肝，酌加柴胡、青皮、路路通等，腹痛甚者加白芍、炙甘草等。

2.2.3 瘀血阻滯型 患者常伴小腹疼痛，或陰道流血，紫黯有塊，面色晦暗或有暗斑，舌質紫暗，舌邊尖可有瘀點、瘀斑，脈沉澀，此當行氣活血化瘀，常選用少腹逐瘀湯加減。腹痛甚者加荔枝核；瘀血重者加土蟞蟲、水蛭等。

2.2.4 脾虛濕滯型 患者可自覺胸脘滿悶，口出穢氣，神疲乏力，便溏，舌淡或胖，苔白膩，脈濡緩，治當健脾除濕，可用平胃散加減。胸脘滿悶甚者加栝樓皮、薤白，便溏者加淮山藥、砂仁、炒白術等，嘔惡者加法半夏、生姜等。

2.2.5 氣虛血弱型 患者常伴面色蒼白，疲乏眠差，心悸氣短，頭暈目眩，語聲低微，舌淡苔白，脈細無力，此當健脾益氣以強肌肉，養血護肝以充血脈。選四物湯加人參加減或圣愈湯加減，健脾以生中氣，養肝以調血量。疲乏眠差甚者加酸棗仁、夜交藤、茯神，頭暈心悸者加遠志、丹參、女貞子等。

3 典型病案

俞某，女，29歲，2018年4月25日初診：患者孕3產0，曾有1次流產史及2次不明原因胚胎停育史，分別為2015年4月(孕40 d時自然流產)，2015年12月(孕12周時NT檢查示胎兒有淋巴水囊瘤)，2017年8月(孕12周時雙胎未發育)。2017年10～12月宮內置環已取。不孕抗體、AMH(抗繆勒氏管激素)、甲狀腺功能、宮頸分泌物等相關檢查均未見異常。男方查精液常規未見異常。近3年來月經量少，經期3～4 d，月經周期尚規律。平素易覺手足冷，現有生育要求，近期備孕中。

刻診：月經干凈后第2天，LMP 4月23日，經量少(第1天相對較多)，經色黯無血塊，不伴痛經，白帶無明顯異常，納眠可，二便調，舌質淡紅，苔薄白，脈沉偏細，辨證屬腎虛(精虧)宮寒、腎精不足型，治宜填精暖宮。處方：女貞子30 g，旱蓮草30 g，白曬參30 g，阿膠30 g (另包烊化)，北沙參30 g，枸杞30 g，艾葉20 g，玄參30 g，黨參60 g，淮山藥60 g，桑椹30 g，黃精30 g，3劑水煎服，每2 d 1劑。

2018年5月2日二診：當天B超檢查示右卵巢內見最大卵泡2.1 cm，左卵巢內見最大卵泡0.6 cm,內膜0.5 cm。納眠尚可，二便調，舌正苔薄白，脈偏細和緩。處方：仙靈脾30 g，阿膠20 g(另包烊化)，仙茅30 g，肉蓯蓉30 g，枸杞30 g，北沙參30 g，玉竹30 g，黃精30 g，土鱉蟲20 g，水蛭20 g，桑椹30 g，白曬參20 g,3劑水煎服,每2 d 1劑。

2018年5月9日三診：手足冷，余無特殊不適，納眠便可，舌淡苔薄白，脈偏細和緩。處方：制附片40 g，生姜40g(此二藥另包先煎60 min),當歸30 g，仙靈脾30 g，威靈仙30 g，白曬參30 g，炙甘草18 g，阿膠20g(另包烊化)、肉蓯蓉30 g，北沙參30 g，熟地30 g，玄參30 g，炒白術15 g，黃芩20 g，白芍30 g，雞內金45 g,3劑水煎服，每2 d 1劑。

2018年5月16日四診：手足冷明顯改善，納眠可，二便調，舌淡苔薄白，脈偏細和緩。處方：青皮40 g，生地40 g，紅曲12 g，天膠20 g，郁金60 g，北沙參30 g，黨參60 g，丹參30 g，白曬參20 g，仙茅30 g，益母草20 g，蒲公英20 g，雞血藤40 g，3劑水煎服,每2 d 1劑。

如此按月經周期調治1個月，患者于5月22日來診時訴月經未至，查血HCG3846IU/L，此后進入保胎治療階段。方藥以杜仲20 g，川續斷20 g，桑寄生20 g，東阿阿膠15 g(另包烊化)，仙鶴草30 g，炒白術15 g，白曬參15 g，黨參20 g，烏梅10 g，炙甘草6 g為主方調治。2018年6月4日腹部彩超示宮內早孕活胎，胎芽可見胎心血流信息。2018年7月1日B超示宮內早孕，孕囊7.4×3.2×6.6 cm，可見胎心胎芽，后一直調治至產前。2019年1月15日剖宮產，喜得一子，母子平安。

按：本例患者“不明原因胚胎胎停”診斷明確，故純中醫治療緊扣共性病機“腎虛(精虧)宮寒”，以補腎填精暖宮為貫穿始終的治療總則。患者平素經血量少，易覺手足冷，舌淡苔薄白，脈細緩，此為疾病病機與證型病機相吻合之屬。故治療時適當強化補腎填精之力。一診為卵泡期，在益精養血的同時加女貞子、旱蓮草等補肝腎以養內膜；二診為排卵期，用桑椹、黃精、枸杞之品補腎填精外，輔以土鱉蟲、水蛭以通絡暢達，促使卵子排出；三診為黃體期，此期側重于溫陽補腎、健脾調沖，故選用附片、生姜補益元陽，仙靈脾、白芍、當歸等養血調沖，炒白術、茯苓、雞內金健運脾胃；四診為月經期，雖月經未至，考慮到用藥周期緣故，故按月經期治療。選郁金、蒲公英調達肝氣，北沙參、黨參生津補血。進入保胎期后按上文調治填精暖宮，佐以健脾養血。總之，針對本病把握腎虛宮寒共性病機，以補腎填精暖宮為指導大法，結合分期分型，中醫優勢顯著。