升麻之思辨及臨床應用?

施嵐爾，張文婧，朱章志

(廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣州 510405)

升麻是臨床常用的一種中藥，早在秦漢時期的本草著作《神農本草經》中就有記載，且被列為上品：“味甘，平。解百毒，殺百精老物殃鬼，辟瘟疫、瘴氣、邪氣、蠱毒。[1]”而升麻的臨床應用，最早見于張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》，張仲景在“麻黃升麻湯”和“升麻鱉甲湯”中均使用升麻來解毒。秦漢之后的近幾百年里，諸多醫家雖然對于升麻的功效有進行擴展補充，但是依舊逃不出升麻以“解毒”為主的功效范圍。直到金元時期，醫家張元素創立“氣味”理論以用來解釋藥物的具體功效，從此改變了人們對升麻的認識。張元素在《醫學啟源》中率先提出升麻辛溫能夠升提，升麻的功效從主要為清熱解毒之陰藥轉變為能夠升陽發散的陽藥。其后，其弟子李東垣創制“補中益氣湯”，對升麻升提陽氣作用進行發揮：“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣味上升。[2]”從張、李之后，升麻升提作用深入人心，對后世影響深遠，以至于目前大家普遍認為升麻具有“升提”的作用，而升麻解毒的功效逐漸被人忘記。那么升麻到底有沒有升提作用，到底是寒性還是溫性呢？同此一物，寒熱迥異，筆者認為有必要認真辨析一番。

1 升麻性味之思辨

關于升麻的性味最早在《神農本草經》就有記載：“味甘，平[1]”之后，在《名醫別錄》中記載為：“味苦，微寒，無毒。[3]”在《湯液本草》中記載：“氣平，味苦、甘。微寒。[4]”張元素《醫學啟源》曰：“(升麻)氣平，味微苦……性溫味辛，氣味俱薄，浮而升，陽也。[5]”李時珍在《本草綱目》中記載：“氣味甘、苦、平、微寒。[6]”葉桂在《本草經解》中記載升麻：“氣平微寒，味苦甘，無毒。[7]”現代《中藥學》教材普遍將升麻歸到辛涼解表類，且現代藥理表明，升麻具有“解熱、鎮靜”作用。從以上可知，除了張元素認為升麻性溫之外，大家公認升麻性微寒，張元素對于升麻性味的論述是否正確讓人產生懷疑。

朱肱在《活人書》記載犀角地黃湯：“犀角一兩為屑，如無，以升麻代之。[8]”犀角地黃湯用于治療瘀熱入里而致吐血衄血，后世普遍認為犀角地黃湯是治療熱入血分的圣藥，而升麻可以代替犀角，說明升麻必有可清血分之熱的功效，其性定然是偏于寒涼。另外，《本草綱目》記載：“升麻能解痘毒，惟初發熱時，可用解毒，痘已出后，氣弱或泄瀉者，亦可少用。[6]”明確記載了升麻的解毒作用，從中還可以知道，體虛氣弱或胃腸虛弱泄瀉者要少用或者不用升麻，也從側面說明升麻性偏寒涼。升麻味辛，人們常把味辛與辛溫聯系起來，但是味辛并不都是辛溫，辛味有辛溫和辛涼兩類，升麻即屬于辛涼一類，切不可把味辛當作辛溫。

2 升麻功效之思辨

關于升麻的功效，《神農本草經》曰：“解百毒，殺百精老物殃鬼，辟瘟疫、瘴氣、邪氣、蠱毒。[1]”《名醫別錄》曰：“味苦，微寒無毒。主解毒入口皆吐出，中惡腹痛，時氣毒癘，頭痛寒熱，風腫諸毒，喉痛口瘡”[3]，都記載了升麻具有“解毒”作用，而未見提及“升提”作用。張仲景是使用升麻用于解毒的第一人，在《傷寒論》“麻黃升麻湯”和《金匱要略》“升麻鱉甲湯”中均使用升麻，皆是取升麻的解毒作用，率先使用升麻用來解毒。

張仲景之后，歷代醫家的著作對于升麻發揮解毒作用的記載不在少數。如《閻氏小兒方論》中使用“升麻葛根湯”治療天花和麻疹、劉完素創制“升麻湯”用來治療雷頭風、李東垣創制“清胃散”用來治療胃火亢盛導致的牙痛齒衄、口臭口瘡等，都能從中看出升麻發揮的清熱解毒作用。

3 升麻“升提”之思辨

在《神農本草經》和《名醫別錄》等金元之前的諸多本草著作中，均未記載升麻有“升提”作用。升麻能夠“升提”之說興起于張元素，發展于其弟子李東垣，自從李東垣創制補中益氣湯后，人們便開始認為升麻具有升提中氣的作用，之后的醫家普遍附和，從而把升麻認為是具有“升提”作用的藥物。如張錫純創立的治療胸中大氣下陷的“升陷湯”在于治療“大氣下陷過甚，至少腹下墜，或更作疼者，宜將升麻改用錢半，或倍作二錢”[9]，可以從中看出，張錫純認為升麻可升提下陷之氣。

3.1 無補脾胃之功

升麻果真具有“升提”的作用嗎？秦伯未曾提出升提中氣必須以補脾胃為基礎，認為能夠升提中氣的藥物必須具備補益脾胃又能引胃氣上行的功效。從本草記載來看，升麻顯然不能夠補益脾胃，也定然無法升提中氣。

明·張介賓在《景岳全書·本草正》里論述升麻：“其味苦氣散，若血氣太虛及水火無根者，并不可用。[10]”托名葉天士的著作《本草經解》講到升麻：“益必佑補藥，方可久服爾”[7]，以上皆說明升麻本身并沒有補益作用，且對于體虛之人不可久用。李今垣[11]對于氣虛下陷證做過臨床對比研究，參術芪配伍小劑量的升麻和只使用參術芪作對照，他們舉氣升陷的作用未見明顯的差別。從中亦可證明，升麻并沒有升陽舉陷的功效。并認為在臨床實踐中“單獨一味升麻用于氣虛下陷等證，小劑量(3～5 g以下)并不存在改善氣虛下陷的藥理作用；大劑量(25 g以上)單獨應用，或用于熱實，或于清淺之虛征，均有緩瀉作用，更不見升舉功能。”升麻不但不能補益脾胃，在大劑量使用時，由于其性寒還會導致腹瀉，一寒一溫、一補一泄天壤之別，需要好好辨析。李子元在臨床中發現，在補中益氣湯中：“升麻本身并無補脾益氣之功，重用反而抵消參芪的作用。[12]”在他治療一名“氣虛下陷、脾不統血”的患者時，使用補中益氣湯，少用升麻比重用升麻效果好，不用升麻比少用升麻效果要好。

3.2 性甘寒非甘溫

李東垣解釋補中益氣湯中升麻的作用：“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之……引清氣上升也。[2]”補中益氣湯被后世稱為“甘溫除大熱”的代表方，李東垣是根據“勞者溫之，損者益之”的治療原則來制方：“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈。”補中益氣湯中黃芪、當歸、陳皮、人參、白術、甘草之類屬于“辛甘溫之劑”用以補中升陽，而屬于甘寒瀉火的藥唯有升麻，故而在補中益氣湯中，升麻發揮得并非是“引胃氣上騰”的作用，而是發揮甘寒瀉火的作用。不能夠因為升麻與參芪配伍后，藥物總體發揮升提中氣的作用就稱升麻能夠“升提中氣”，因為復方的作用并不是處方中所有藥物作用的簡單相加，處方最終發揮的作用更多的是復方藥物的綜合作用，不能把綜合作用簡單地歸于哪一味藥。

香川修德曰：“自李杲定補中益氣湯，方中用升麻、柴胡二品，后世遂崇視此方，乃附會其說……一唱百和，剿襲雷同，惑世誣民，莫此為甚。[13]”漢方醫學《和漢藥考》論述：“前人以升麻之升，推想為升降之升。其論功用，往往牽強附會。[14]”由于升麻名中有一“升”字，而使人往往誤以為升麻具有升提之用。醫家胡光慈也論：“古人認為升麻能上升，用于氣虛下陷之癥，如補中益氣湯內之入本品，余以為此參芪之功也，升麻難獨具此效”[15]，皆說明升麻在補中益氣湯中并非發揮升提作用，這與目前人們對于升麻在補中益氣湯中發揮升提作用的理解大相徑庭。朱肱在《活人書》記載犀角地黃湯中：“犀角一兩為屑，如無以升麻代之。[8]”如果升麻真的具有升提作用，如何可以代替“犀角地黃湯”中犀角而治療熱入血分、迫血妄行于上而造成的吐血衄血、神昏譫語？

從以上可以看出，升麻能夠“升提”的說法只不過是后世醫家根據有些可以補益升提中氣方子中使用升麻而錯把方中藥物的總體功效作用歸結到升麻一物身上，加上自身的主觀臆斷，從而錯誤地理解升麻的功效，給升麻冠以能夠“升提”的名號。

4 結語

綜上所述，升麻從秦漢開始就一直被醫家用于臨床，其性味甘辛微寒，清解熱毒是其特長，在傳承過程中，由于各種原因后世醫家逐漸認為升麻具有“升提”作用，而對于升麻的解毒作用卻逐漸忘記，后世誤解升麻久矣，明珠蒙塵也久矣。本文從中醫理論、臨床實踐及現代藥理研究方面論證升麻并不具有“升提”作用，清熱解毒方是其真正作用，在臨床中應當重視升麻的解毒功效。