壞死性筋膜炎證治體會*

高金龍 張 楨 徐 月

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.重慶市中醫院，重慶 400021）

壞死性筋膜炎是一種好發生于肛門、會陰、腹股溝、生殖器軟組織的嚴重混合性感染［1-3］，屬中醫學“肛疽”［1］“爛疔”“陷證”等范疇。其病原以厭氧菌為主，并常伴2種或以上的其他細菌感染［4-5］；感染源多來自結直腸，在遠端動脈疾病基礎上（如糖尿病）或免疫抑制狀態下，病原菌播散導致末端動脈阻塞，總死亡率高達22%［6-8］。其在臨床上可表現為肛周、會陰、腹股溝、外生殖器等區域紅腫、皮溫升高，疼痛卻往往不甚明顯。感染部位皮膚因微循環堵塞而出現黑紫、散發惡臭，有時可捫及捻發音或有握雪感。本病發病急驟、發展傳變迅速，可快速造成膿毒癥而出現休克［9］。本病一旦確診，應盡快手術治療，以徹底清除壞死組織、充分擴創引流，術后予以強有力的廣譜抗生素、營養支持、創面清創等處理［10-11］。近年來，得益于磁共振等檢查技術的進步、廣譜抗生素的普及和持續創面負壓引流技術的出現，壞死性筋膜炎的外科診治進步很快，死亡率大大下降；但手術創傷面積大、滲出多、疼痛明顯、創面愈合周期長等問題仍客觀存在［7，14-15］。而以中醫外治法和辨證施治為特點的中醫外科學在壞死性筋膜炎術后患者創面管理、緩解疼痛、促愈等方面有著獨特優勢，應在臨床診治本病的過程中加以重視和應用。

1 病因病機

《素問·生氣通天論》云“膏粱之變、足生大疔”。壞死性筋膜炎有內外兩傷的特點：內傷多因飲食不節，過食辛辣及肥甘以致脾胃損傷，痰濕內生，濕蘊化熱或與熱摶；外感邪毒，而致毒熱纏結，散陷動血，致瘀、凝阻脈，血敗肉腐而成疔［16］。因患者久病，素體正氣本虛；熱毒耗液，陰液亦傷。此致熱毒之邪傳變迅速，沿經筋皮部走竄；毒熱內陷，發生壞證瘀傷臟腑。正如《靈樞經·癰疽》之“熱盛則腐肉，肉腐則為膿，膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消”。病位初在陰部的經筋與皮部，并與肝、大腸、脾胃密切相關。急性期邪實為主，病后期因傷后多虛，呈現虛實夾雜的病候。急性期時如遇心肝熱盛、陰血燔灼，極易出現熱盛動血，預后很差。

本文通信作者徐月教授依據壞死性筋膜炎的病程，將之分為3期。初期以肛門周圍、會陰部甚至陰囊腫脹、灼熱為主要癥狀，毒在氣分，但毒聚而為害尚淺，若能切開引流，愈后稍好。但此期多未引起患者足夠重視，且易誤診。其與一般肛癰的主要區別在于毒可滯經，以手壓之，往往有凹陷性水腫，而肛癰則不會。此期持續數小時至1 d。中期毒氣入營入血，濕熱之毒熾盛，肛周、會陰部紅腫焮熱，麻木加劇，并夾有局部皮膚潰爛、壞死，并散發惡臭。患者往往于此期就診，若救治得當，盡早清創排膿、充分引流，則尚可救；如毒入臟腑、深入少陰心腎，則預后極差。中期救治得當則病入后期，此時余毒消肉，患者往往營養不足，且易出現虛不受補情況。

2 治 療

2.1 清利托毒 壞死性筋膜炎初期，濕熱之毒雖盛而毒氣未散、正氣仍可為；雖毒在氣分，但經筋中多血氣充之，當以清熱利濕、涼血解毒為治法。典型舌脈表現為舌紅或絳，黃膩苔或黃燥苔。徐月教授常以玉女煎加減，重用瘡家圣藥連翹，既清熱解毒又消腫散結，可配伍金銀花、大青葉、紫花地丁、野菊花等以增清熱解毒之功。丹參、牡丹皮散血，佐以水牛角清熱。因脾喜燥而惡濕，濕邪泛濫易，致脾胃運化失司，加之濕性凝滯，可使病邪纏綿不去，故雖有黃芩、黃連、黃柏清熱燥濕，但少加蒼術、豆蔻燥濕健脾；若右關有根，可用藿香、佩蘭化濕祛濕。又因《外科證治全生集》曰“癰疽二毒，皆由心生，心主血而行氣，氣血凝滯而發毒”，故而亦可以生黃芪、生甘草助正氣抗邪。生黃芪有托毒之功，生甘草可化毒解毒而和藥性，但需注意苔膩而舌面濕潤者不可加。

2.2 陰陽同治 壞死性筋膜炎其病，早期以紅、腫、熱、痛而起，病情發展快，常迅速內攻臟腑。徐月教授認為本病早期發于陽，病邪迅速入里傳至營血，而后期陰虛邪戀，故而為陰陽俱病。因此，治療時應陰陽同治。治陽，可助生肌，宜涼血活血解毒。故如未見亡陽或戴陽者，如頭汗出而下肢濕冷者，可以牡丹皮、水牛角、赤芍、當歸等散血熱；如皮膚斑疹，則應速用。治陰者可助止痛，寧血養脈，以生地黃、天花粉為佳，清熱養陰生津。生地黃性寒，滋陰涼血、解熱生津，天花粉既養陰生津又可消腫排膿。

2.3 顧護脾胃 在臨床治療壞死性筋膜炎過程中，尤其應注重顧護脾胃。原因有三：一者，壞死性筋膜炎之病位在肛周會陰經筋、皮部，與肝、大腸、脾密切相關。本病除本身耗傷人體正氣外，患者往往素體脾虛，使脾得雙重打擊。患者納差、食之無味，或泄瀉，或便秘，乃脾胃之氣不能運化水谷之故也。脾胃中焦乃人體生化之源，顧護脾胃可使生化得源，提振正氣。二者，壞死性筋膜炎的初期因濕熱之毒瘀阻，需治以清熱解毒利濕而用大量苦寒之品，苦寒之品易敗壞人體脾胃之氣；益脾可增加苦寒清熱藥物的功效。三者，脾主肌肉，《外科證治全生集》曰“痛止則惡氣自化，脾健則肌肉自生”，壞死性筋膜炎術后傷口愈合期，肌肉橫解，故應補脾而生肌。故病至后期靜養時常用中宮和氣補脾之白術，配伍山藥、陳皮、木香、厚樸、枳殼、薏苡仁等健脾除濕之品。

2.4 結合局部辨證，內外同治 局部辨證和外治法在中醫外科疾病中應用甚為廣泛。壞死性筋膜炎治療過程中，應結合其發病特點，通過辨色、辨濕、辨腫對術后傷口進行局部辨證。一者辨色，若手術切口新鮮而發紅，示毒熱仍在，內治宜清熱解毒，外治宜九華膏外敷；若切口陳舊而發白，乃氣血虧虛，內治宜補氣活血而生肌，外治宜陽和解凝膏外敷；若切口淤青而紫黯，示氣血瘀滯，內治宜活血化瘀，外治宜活血膏外敷。二者辨濕，若切口黃水淋漓，分泌物多，或時感瘙癢，乃水濕浸淫，內治宜重健脾祛濕，外治宜爐甘石洗劑外洗。三者辨腫，若切口漫腫，周圍皮膚緊繃，按之皮溫高，乃排膿未盡之象，內治宜重清熱解毒，外治宜盡早切開排膿［16］。

除膏劑外敷、洗劑外洗，筆者臨床常選用塌漬、熏洗、坐浴、激光等治療，常用外治方劑如銀花甘草解毒湯、苦參湯等。

3 驗案

患某，男性，54歲，2018年11月27日就診于重慶市中醫院急診科，因“肛旁灼熱疼痛10 d，加重5 d”收入院。患者10 d前因進食辛辣后感肛旁灼熱疼痛，疼痛持續不減，坐臥不安，于當地醫院診斷為“肛瘺”，建議患者抗炎、降糖治療后行手術治療，具體治療不詳，5 d前患者發現灼熱疼痛處皮膚發黑，發黑范圍逐漸擴大。急診以“壞死性筋膜炎”收入。入院癥見，患者神志清楚，精神狀態差，肛旁灼熱疼痛，疼痛中重度，疼痛持續不減，無惡寒發熱，無惡心嘔吐，納可，寐差，當日大便未解，小便量少（約300 mL），近期體質量無明顯變化。患者既往有“2型糖尿病”病史8年，平素不規律服用“二甲雙胍”“瑞格列奈”控制血糖，未規律監測血糖。查體：體溫37℃，心率88次/min，呼吸21次/min，血壓148/83 mmHg，末端指血糖18.5 mmol/L。急性痛苦病容，心肺腹未見明顯異常。雙側陰囊腫大、皮膚暗紅，其中右側陰囊后半部分延伸至會陰體、肛門可見較大面積皮膚壞死，色澤灰黑、濕潤，面積約8 cm×8 cm；明顯惡臭，觸痛劇烈，輕度握雪感；紅腫范圍無明顯邊界，恥骨聯合按壓輕度凹陷性水腫。陰莖、包皮波及不明顯，尿道口未見紅腫及異常分泌物。肛門指檢示直腸溫度高，右側肛緣腫脹、壓痛，未捫及明確包塊及波動感，指套無血染。入院后完善相關檢查血常規：白細胞10.13×109/L，中性粒細胞比率 77%；C反應蛋白193.90 mg/L；凝血功能：D-二聚體1.21 mg/L，纖維蛋白原6.46 g/L；血糖18.69 mmol/L；骨盆CT：右側臀部-陰囊考慮感染性病變合并壞死性筋膜炎可能。肝腎功、電解質、心電圖、胸片未見明顯異常。遂于2018年11月28日在硬膜外麻醉加蛛網膜下腔麻醉下行肛周壞死性筋膜炎清創引流術、陰囊壞死擴創術，術中探及壞死筋膜上部終末端達右側腹股溝中點處，下部終末端達右側坐骨直腸窩中點處。術中避開尿道、睪丸等重要組織，予以充分清創引流。術后予以亞胺培南西司他丁鈉抗感染，予以補液維持水/電解質、酸堿平衡，予以降糖等對癥治療。術后第2日（2018年11月30日），患者復查血常規示白細胞、中性粒細胞比率恢復正常，C反應蛋白173.30 mg/L，遂改為哌拉西林他唑巴坦4.5 g入液靜滴，每8小時1次，繼續抗感染治療。肛周創面敷料淡紅色分泌物浸染，傷口引流通暢，陰囊及會陰部傷口色新鮮，未見活躍出血點及大量膿苔。患者納可，寐差，傷口疼痛明顯，大便未解，小便正常，舌紅，苔黃膩，脈滑。中醫診斷：肛疽，熱毒熾盛證。西醫診斷：壞死性筋膜炎。治以清熱利濕、行氣托毒，方藥：赤芍10 g，當歸15 g，梔子15 g，生黃芪30 g，萆薢10 g，黃柏15 g，地榆炭 15 g，連翹 10 g，魚腥草 20 g，防風 10 g，陳皮15 g，郁李仁15 g，延胡索15 g，血竭10 g，生甘草10 g。5劑，水煎服，每日三餐后30 min溫服。囑患者清淡糖尿病飲食，控制血糖，適度活動，保持大便通暢，便后清洗肛門后苦參湯坐浴。2018年12月5日二診：術后第7日，患者會陰及陰囊下部傷口疼痛緩解，活動牽拉時疼痛較為明顯，偶感肛門墜脹，納寐可，無腹痛、腹脹，小便正常，大便稍稀溏。查體：會陰及陰囊下部傷口敷料，外層干燥，內層滲濕，并附有陳舊性血跡，仍有少許白色分泌物，切口及創面組織色澤紅潤，切口邊緣輕度發紅，創面滲液較前減少，切口外側輕壓痛。傷口各處引流通暢。舌淡紅，苔薄黃微膩，脈細。血常規示白細胞、中性粒細胞比率正常，C反應蛋白52.70 mg/L。治以扶正生肌、健脾養陰，方藥如下：生黃芪30 g，赤芍10 g，萆薢10 g，當歸15 g，升麻15 g，延胡索15 g，血竭10 g，生地黃20 g，麥冬 15 g，防風10 g，炒白術 15 g，厚樸10 g，生甘草10 g。5劑，水煎服，每日三餐后30 min溫服。囑患者調飲食、暢情志，控制血糖，保持肛門清潔，便后苦參湯坐浴。患者于術后第11日出院（2018年12月9日）出院，出院后繼續換藥、控制血糖等治療。術后第16日（2018年12月14日）復查，切口接近愈合，表皮生長良好。術后第30日（2018年12月28日）復查，切口完全愈合，可見成熟瘢痕組織。半年后隨訪，未復發。

按：患者以肛旁灼熱疼痛為主要癥狀，久居重慶，喜食辛辣肥甘厚膩之品，致脾胃損傷，痰濕內生，濕與熱結，下注肛門，熱毒結聚，瘀血凝滯，經絡阻塞，血敗肉腐成膿而發為本病。舌紅，苔黃膩，脈滑為熱毒熾盛之象，故治以清熱利濕、行氣托毒。方中赤芍、當歸、地榆清熱涼血養血，黃柏、萆薢、連翹、魚腥草清熱利濕解毒，生黃芪、生甘草、防風解毒托毒，陳皮、梔子理氣健脾，血竭、延胡索活血止痛。患者傷口逐漸恢復，但病邪纏綿致虛，故后方治以扶正生肌、健脾養陰。

4 結 語

綜上所述，壞死性筋膜炎在臨床上病情發展快、死亡率高，一旦確診應盡快行手術治療，但現代醫學存在手術創傷大、痛感明顯、術后傷口愈合期長等問題，筆者在臨床實踐中總結其病機為“濕熱毒盛”為標、“氣陰兩虛”為本，病程上分為早、中、晚3期，治療上術后早期宜清熱利濕、解毒托毒，后期宜扶正生肌、益氣養陰，治療中尤重脾胃，陰陽同治，兼用局部辨證和外治法，在術后體質調理、促進傷口愈合、疼痛管理等方面取得了較好的療效。