李玉堂教授關(guān)于“熱證可灸”治療中風(fēng)的學(xué)術(shù)思想*

趙瑞瑞 周 帥 李 浩 熊嘉瑋△ 指導(dǎo) 李玉堂

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇 南京 210017）

李玉堂教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，江蘇省第2批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師，被江蘇省衛(wèi)生廳、省中管局授予“江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家”稱號(hào)。李玉堂教授擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合、針?biāo)幉⒅刂委熜哪X血管疾病、老年性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾患等，尤其對(duì)中風(fēng)的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。灸法是中醫(yī)外治法的重要組成部分，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，具有痛楚較小、易于操作、作用范圍廣等優(yōu)勢(shì)，目前臨床主要用于虛寒類病癥，但對(duì)于熱證是否可灸仍存在較大的爭(zhēng)議。李玉堂教授從古今文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)“熱證禁灸”是后人對(duì)灸法的誤解，“熱證可灸”只要運(yùn)用合理，在臨床應(yīng)用不僅安全且療效突出。本研究基于“熱證可灸”理論探討灸法在治療中風(fēng)領(lǐng)域的運(yùn)用，以期為臨床提供一種新的診療思路。

1 熱證是否可灸

1.1 “熱證禁灸”“熱證禁灸”首見(jiàn)于《傷寒論》，文中對(duì)“火逆”和“火害”作出了詳細(xì)的描述，使得人們普遍認(rèn)為熱證禁灸，否則便釀成大禍。然而李玉堂教授研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，張仲景雖主張?zhí)摵镁模J(rèn)為熱證用灸不當(dāng)后易生咽燥、焦骨傷筋等不良反應(yīng)，但是這類不良反應(yīng)的出現(xiàn)與否，是以時(shí)代背景與醫(yī)者的具體操作、灸量及時(shí)間等所決定，若用量過(guò)大，或反復(fù)用灸，不良反應(yīng)的出現(xiàn)也是意料之中的。況且仲景對(duì)熱證亦有用灸，如《傷寒論》48條曰“二陽(yáng)并病，太陽(yáng)初得病時(shí)……陽(yáng)氣怫郁在表也，當(dāng)解之薰之”。因此，李教授認(rèn)為“熱證禁灸”并不是絕對(duì)的，醫(yī)者要結(jié)合時(shí)代背景，做到合理用灸。

1.2 “熱證可灸” 李玉堂教授研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)“熱證可灸”最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其《素問(wèn)·骨空論篇第六十》曰“灸寒熱之法，先灸項(xiàng)大椎……必視其經(jīng)之過(guò)于陽(yáng)者，數(shù)刺其俞而藥之”。以此可看出，其主張?jiān)谝欢l件下熱證宜灸，為熱病可灸的發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)［1］。至近現(xiàn)代，亦有不少醫(yī)家同李玉堂教授一樣，認(rèn)為熱證可灸，其中就有著名專家周楣聲先生提出“虛熱用灸，元?dú)庵芰鳌餆峥删模龑?dǎo)稱優(yōu)”，為臨床灸法治療熱證提供了一定的依據(jù)，更進(jìn)一步推動(dòng)了“熱證可灸”理論的發(fā)展［2-3］。而李教授通過(guò)深入研究發(fā)現(xiàn)，灸法的應(yīng)用不局限于此，可擴(kuò)展到內(nèi)、外、兒科等各領(lǐng)域，甚至灸法具有豁痰息風(fēng)、醒腦開(kāi)竅功效，可應(yīng)用于中風(fēng)等神志疾病，效果頗佳［4］。

2 “熱證可灸”之理論依據(jù)

李教授基于臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，“熱證可灸”主要是“正反逆從”和“火郁發(fā)之”的運(yùn)用。所謂“反治”與“從治”，指順從疾病表面的現(xiàn)象而采取對(duì)應(yīng)的治療措施，如熱因熱用，即指疾病發(fā)展到一定過(guò)程，表現(xiàn)出以熱為主的假象，而其實(shí)質(zhì)為寒癥，現(xiàn)順應(yīng)表面假象，反用灸法配合熱性藥物治療，從而祛寒邪以達(dá)到治病求本的目的［5］。正如《理論駢文》曰“熱證可以用熱者……使熱外出也，即從治之法也”。李教授認(rèn)為“火郁發(fā)之”即指六淫、濕熱及瘀血等實(shí)邪為患，氣血運(yùn)行不暢，郁而化熱，現(xiàn)利用灸法的升散、炎上的特性，并佐以發(fā)散之藥，使體內(nèi)邪熱之氣通過(guò)腠理宣發(fā)而出，從而利于熱邪消退。如李梴［6］《醫(yī)學(xué)入門》曰“寒者灸之，使其氣復(fù)溫也；熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)”。此外，李教授指出灸法尚可振奮機(jī)體陽(yáng)氣，進(jìn)而推動(dòng)、溫煦氣血運(yùn)行，使經(jīng)絡(luò)通暢，從而陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陰陽(yáng)調(diào)和，虛熱自退［7］。

李教授發(fā)現(xiàn)“熱證可灸”與當(dāng)今的基礎(chǔ)研究不謀而合，臨床上熱證大多表現(xiàn)為發(fā)熱［8］。實(shí)驗(yàn)表明［9］，艾灸在一定程度上可刺激機(jī)體的交感神經(jīng)，使其處于興奮狀態(tài)，促使汗腺分泌以增強(qiáng)機(jī)體散熱。還有研究表明［10］艾灸除溫?zé)嵝?yīng)外，其非熱效應(yīng)里還含有一種近紅外線光譜，其將清除氧自由基的能力大幅度提高，一定程度上可有效減輕體內(nèi)炎癥的進(jìn)一步發(fā)展。而且艾灸治療熱證［11］，可以增強(qiáng)和提高機(jī)體的免疫功能，促進(jìn)抗炎、免疫的能力。李玉堂教授認(rèn)為正是艾灸具有的抗炎提高免疫的作用才發(fā)揮了其在治療中風(fēng)方面的優(yōu)勢(shì)。

3 “熱證可灸”用于中風(fēng)

中風(fēng)病是指由于平素飲食不節(jié)、情志失暢，或機(jī)體正氣虧虛等引起機(jī)體氣血逆亂，以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜等為主要臨床表現(xiàn)的病證，其具有起病急、變化快，病程長(zhǎng)的特點(diǎn)，屬相對(duì)頑固性疾病［12-13］。臨證多年，李玉堂教授認(rèn)為，中風(fēng)的主要病機(jī)是痰瘀內(nèi)結(jié)，蘊(yùn)而化熱，日久則化火生風(fēng)，致氣血逆亂而引發(fā)本病。而現(xiàn)代研究認(rèn)為，炎癥因子在中風(fēng)的發(fā)展病程中占據(jù)著重要的地位，是機(jī)體對(duì)腦損傷的防御反應(yīng)。同時(shí)，炎性因子可顯著增加中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，在其作用下，患者在發(fā)病短期內(nèi)可能出現(xiàn)病情加重、殘疾甚至死亡等情況［14］。

因此，李教授認(rèn)為，無(wú)論是中臟腑還是中經(jīng)絡(luò)，肢體功能障礙還是癱瘓諸癥，皆可取艾灸治療，正如“中風(fēng)癱瘓半身不遂之癥……蓋艾能溫通經(jīng)絡(luò)”［15］，通過(guò)艾灸，佐以發(fā)散之藥，可以引體內(nèi)郁熱之氣外發(fā)，并振奮機(jī)體陽(yáng)氣，發(fā)揮育陰息風(fēng)、益氣活血、醒腦開(kāi)竅之效，一定程度上可有效減輕炎癥的進(jìn)一步發(fā)展。艾灸所用藥方為李教授基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)所總結(jié)，臨床療效佳，主要由黃芩2 g，川芎2 g，天麻2 g，五味子2 g，生大黃2 g等組成，其中黃芩味苦，性平，可清熱燥濕以瀉肝火；天麻味辛能平肝潛陽(yáng)、息風(fēng)止痙；二者配用，可有效緩解肝陽(yáng)上亢所致頭痛。川芎味辛而溫，活血行氣而通經(jīng)絡(luò)，目前臨床常用于缺血性腦血管病；五味子酸溫，可斂肺滋腎、寧心安神；生大黃性寒，有瀉下攻積、活血化瘀之功。將諸藥研磨成粉，并摻入蜂蜜、姜汁以和成藥餅，后將藥餅分別放置于百會(huì)、中脘、神闕及關(guān)元穴處，再配合艾灸緩慢且持久的熱力，可使熱敏及藥敏效應(yīng)直接刺激于穴位處皮膚，利于藥物透皮吸收，進(jìn)而促進(jìn)病灶組織的修復(fù)，推動(dòng)全身氣血循環(huán)，為臨床提供一種治療中風(fēng)等疾病的方法。

此外，艾灸刺激量可分強(qiáng)、中、弱3種程度。即：強(qiáng)刺激：艾炷體積如綠豆，質(zhì)硬，灸12～15柱。中刺激：艾炷體積如鼠糞，中等硬，灸7～10壯。弱刺激：艾炷體積如麥粒，質(zhì)松軟［16］。李教授認(rèn)為灸法應(yīng)根據(jù)疾病性質(zhì)、患者體質(zhì)、性別及耐受程度等因素，合理掌握灸量及時(shí)間，予以適宜的刺激。

4 病案舉隅

患某，女性，73歲，退休職工。2018年10月20日首診。主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不利4月余。患者4個(gè)月前晨起時(shí)出現(xiàn)言語(yǔ)不清伴右側(cè)肢體無(wú)力，至中大醫(yī)院急查頭顱MRI：1）左側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠急性腦梗死；2）腦內(nèi)多發(fā)缺血腔梗灶。住院后予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)患者右側(cè)肢體仍活動(dòng)不利，言語(yǔ)稍含糊，時(shí)有口苦咽干，偶有頭痛，以脹痛為主，腰骶部酸痛不適，納寐一般，小便夜頻7～8次，大便干結(jié)，每2～3日1次，舌紅，苔黃膩，脈弦滑，辨為中風(fēng)—肝陽(yáng)上亢證。治以平肝息風(fēng)、開(kāi)竅醒神。予以中藥研磨成粉制藥餅灸治療，選取百會(huì)、中脘、神闕及關(guān)元4個(gè)穴位。隔藥灸療法每天1次，每次持續(xù)1 h，2周為1個(gè)療程。治療前中醫(yī)證型量化表23分，中醫(yī)證候量化表29分，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表8分，SAS自評(píng)量表20分，生活質(zhì)量量表121分，簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查表29分，SDS自評(píng)量表19分。2018年11月5日復(fù)診：患者舌紅，苔稍黃膩，脈弦滑，訴夜頻減至4～5次，大便每日1次，中醫(yī)證型量化表19分，中醫(yī)證候量化表13分，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表12分，SAS自評(píng)量表8分，生活質(zhì)量量表141分，簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查表26分，SDS自評(píng)量表5分。2018年11月19日三診：患者苔稍黃膩轉(zhuǎn)苔薄黃，納食、夜寐好轉(zhuǎn)，夜頻次數(shù)減為2～3次，大便正常，評(píng)定量表均較前顯著改善。

按語(yǔ)：李教授認(rèn)為，該患者雖年過(guò)七旬，既往體健，正氣尚存，故宜艾炷稍大，壯數(shù)稍多，刺激1 h左右。其中百會(huì)穴，位于巔頂，是人體髓海氣血輸注于體表的腧穴，通過(guò)灸療可加強(qiáng)其升陽(yáng)益氣，清腦調(diào)神，從而改善大腦的功能；中脘穴，為任脈經(jīng)穴，胃之募穴，灸法可促進(jìn)其調(diào)升降，化濕滯，強(qiáng)脾胃之功，脾胃健則水谷運(yùn)化正常，臟腑生化有源；神闕穴是任脈上的要穴，位于臍中，下焦之樞紐處，具有溫陽(yáng)救逆、開(kāi)竅固脫的功效；關(guān)元穴為人體元?dú)馍l(fā)之要處，有培腎固本，補(bǔ)益元?dú)庵Γ呦嗯浜希掷m(xù)施灸刺激，對(duì)于改善顱腦功能，促進(jìn)肢體活動(dòng)的恢復(fù)，效果頗佳［16-17］。

5 結(jié) 語(yǔ)

李玉堂教授基于對(duì)古今文獻(xiàn)的挖掘并結(jié)合臨床實(shí)踐，以“正反逆從”和“火郁發(fā)之”中醫(yī)傳統(tǒng)治則為出發(fā)點(diǎn)，提出了對(duì)“熱證可灸”的新的看法，順應(yīng)表面熱性假象，反用灸法配合熱性藥物治療；利用灸法的升散、炎上的特性，并佐以發(fā)散之藥，使體內(nèi)邪熱之氣通過(guò)腠理宣發(fā)而出，從而利于熱邪消退，并指出其對(duì)于中風(fēng)病的治療療效顯著，為目前臨床上灸法治療熱證提供了一定的參考依據(jù)。然而大家對(duì)灸法還普遍存在不少誤區(qū)，如“急性病宜用藥物，慢性病宜用針灸，實(shí)癥體強(qiáng)者宜用針，虛癥體弱者宜用灸”，其實(shí)不然，在許多急性病中，尤其是急性炎癥中，灸法效果更佳。因此，灸法在其發(fā)展道路上，還有更多的挑戰(zhàn)，期望灸法能在臨床中得到更合理、有效的應(yīng)用，從而為人類的健康造福。