病情早期預警系統用于高危孕產婦病情評估研究現狀

夏杰，段霞，張佳男，于嬋，王可可

近年來，我國“二孩政策”實施后，高危孕產婦[1]比重呈明顯上升趨勢[2]，高齡孕婦、剖宮產再孕比例明顯增加，妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠并發癥/合并癥患病率顯著增加[3]，而妊娠并發癥/合并癥是高危孕產婦的主要病因[4-5]，也是導致孕產婦和圍產兒死亡的主要原因[6]。2016年孕產婦病死率為19.9/10萬，2017年為19.7/10萬，2018為18.3/10萬，與發達國家12/10萬相比還有很大差距[6-8]。若能早期、持續使用風險預警工具或系統監測患者病情，在其惡化前預警醫護人員采取及時、準確的干預，可有利于患者轉歸及預防嚴重不良事件發生[9]。因此，對高危孕產婦病情變化作出精準評估，盡早識別高危因素，通過對高危因素采取規范化監測和行之有效的干預措施，可促使部分高危因素轉化為低危或無危，改善高危孕產婦的不良結局。本文對基于不同預警觸發模式的高危孕產婦病情早期預警系統的應用現狀進行綜述，旨在為高危孕產婦病情變化進行早期預警提供參考。

1 高危孕產婦病情早期預警系統的發展

病情預警系統是根據患者的一些主要癥狀、體征和生理指標等加權或賦值，以量化來評價疾病的嚴重程度，并對患者的預后作出準確判斷的一種評分方法。早在1997年就有學者提出病情早期預警評分(Early Warning Score，EWS)，指在入院即刻或隨時動態對患者進行評估，通過床旁評分快速獲取相關參數，其目的是早期識別患者病情變化，及時采取干預從而改善患者結局[10]。自2003年以來，英美等國家陸續建立并大力推廣產科早期病情預警系統，以期通過早期識別可預測的異常生理指標，及時、迅速、針對性的啟動處置措施，從而改善母嬰不良結局[11-15]。目前國外應用的高危孕產婦病情早期預警系統的預警觸發模式主要為單參數觸發模式和多參數觸發模式[12-16]，國內應用的高危孕產婦病情早期預警系統的預警觸發模式主要為多參數觸發模式[15-16]。單參數預警觸發模式是指病情早期預警系統的各指標中任意一項指標異常即啟動預警，采取相應的處置措施，不必計算各個指標的累加分值，方便快捷，臨床可操作性強[17]。多參數預警觸發模式是先將病情早期預警系統的各項生理指標的異常程度予以賦值，再綜合加權各項評分得出總分，當總分達到指定預警觸發值時即啟動預警，可根據評分高低將病情風險分層并進行分級管理[18]。

2 基于不同預警觸發模式的高危孕產婦病情早期預警系統的研究現狀

2.1基于單參數預警觸發模式的預警系統

2.1.1美國產科早期預警標準(Maternal Early Warning Criteria，MEWC) 2014年，美國國家母嬰安全合作組織(TNPMS)起草了MEWC[13]，包括收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、坐位未吸氧時氧飽和度、尿量、意識狀態(興奮、意識模糊或無應答)、子癇前期患者無法緩解的頭痛或呼吸短促。MEWC中的一個指標異常，如當患者收縮壓>160 mmHg或舒張壓>100 mmHg，即可啟動預警，觸發醫療團隊的緊急應答，簡單有效，特異性較好。該預警系統強調了預警觸發后的進一步床旁評估，盡早對孕產婦進行醫療干預，及時解決問題，降低孕產婦并發癥發生率[19]。研究顯示，應用MEWC能夠使患者異常指標的警報誤報率最小化，從而減輕護士的警報疲勞。美國婦產科學會(ACOG)推薦將MEWC廣泛應用于孕產婦產前、產時、產后的護理評估，以期達到改善孕產婦結局的目的[20]。但是目前對于MEWC的有效性尚未得到很好的驗證[21]。

2.1.2孕產婦早期預警工具(Maternal Early War-ning Trigger Tool，MEWT) 2016年Shields等[14]制定了MEWT，主要預警指標包括心率、呼吸、血壓、平均動脈壓、血氧飽和度、體溫，其他指標包括護士主觀判斷患者情況較差、意識改變、胎心率。研究者根據基線評估結果對各指標進行預警賦值，其中心率、呼吸、血壓、平均動脈壓、血氧飽和度和護士主觀判斷患者情況較差中任意一項達到預警標準≥20 min即評估為嚴重狀態；心率、呼吸、血壓、平均動脈壓、血氧飽和度、體溫、意識改變和胎心率中任意2項或以上達到預警標準≥20 min即評估為較嚴重狀態，均應進行后續病情評估和臨床處置。MEWT考慮到孕產婦特殊的生理狀況，增加了平均動脈壓和胎心率的評估。該系統為單參數預警評分的觸發模式，可迅速將患者病情評估為嚴重狀態或較嚴重狀態。國外研究顯示，MEWT對于入住ICU孕產婦的病情預測敏感度為96.9%，特異度為99.9%，應用MEWT對產科感染、心肺功能障礙、妊娠期高血壓先兆子癇和重度產后出血等患者進行病情預警評估，聯合臨床診療路徑，可以準確預測孕產婦的病情變化，降低嚴重母體并發癥的發病率[14]。Parfitt等[22]用MEWT評估產科膿毒血癥患者，發現孕產期特殊生理變化可掩蓋膿毒血癥癥狀，提示護士應及時識別早期臨床特征，及時報告，以改善患者與膿毒血癥相關的不良結局。Hedriana等[23]報道在高危孕產婦中應用MEWT可降低產后出血發病率。國內有學者推薦將MEWT用于嚴重產后出血的早期預警[24]。但是，國內應用MEWT對高危孕產婦病情評估和預測孕產婦病死率的研究較少，在今后的研究中需要將MEWT進行本土化并驗證其有效性，以便更好地指導產科臨床護理工作。

2.2基于多參數預警觸發模式的預警系統

2.2.1改良早期預警評分(Modified Early Warning Scoring，MEWS) Subbe等[16]根據EWS進行改良后形成MEWS，主要指標包括心率、收縮壓、呼吸、體溫和意識狀態；心率在房顫情況下以心室率計算；收縮壓的正常值為90～140 mmHg，如患者基礎血壓異于正常值則按照基礎血壓計算；呼吸為自主呼吸頻率；體溫為腋溫；意識狀態的具體評估內容有以下4項：A為意識清醒，V為對聲音刺激有反應，P為對疼痛刺激有反應，U為對任何刺激無反應。體溫賦值為0～2分，心率、收縮壓、呼吸和意識狀態賦值為0～3分，總分為0～14分。MEWS最初的設計是用于識別急診患者的病情變化，后來逐漸被運用于普通病房和ICU等患者[25-27]。DeMeester等[28]發現，應用MEWS對住院高危孕產婦病情評估，可有效地識別潛在產科危重癥患者，在臨床具有很好的前瞻性預警價值。國內一項研究表明，使用MEWS評估孕產婦病情，評分越高病情越重，以評分4分為預警觸發值，≥4分提示病情危重，應立即救治，實施針對性治療及護理措施，其敏感度和特異性均較高[29]。MEWS的主要優點是該預警系統為多參數預警觸發機制，可根據各評估指標計算出總分，依據評分高低對患者分級管理，制定不同風險等級患者相應的醫療護理處置措施。但MEWS納入的產科專科預警指標不足，對于高危孕產婦病情預警的針對性尚欠缺；單獨應用MEWS對意識障礙患者進行評分，其敏感性較低；且不能完全替代醫護人員的綜合臨床評判[30]。

2.2.2改良產科早期預警系統(Modified Early Obstetric Warning System，MEOWS) MEOWS由Swanton等[12]研發，主要指標包括體溫、血壓、呼吸、心率、血氧飽和度以及神志(判斷同MEWS)，附加指標有疼痛評分(0分無疼痛，1分靜止時無疼痛、運動時有輕微疼痛，2分靜止時有間歇性疼痛、運動時有中度疼痛，3分靜止時有間歇性疼痛、運動時有重度疼痛)、羊水顏色、惡露情況、護士主觀判斷病情和有無尿蛋白。該系統將各項異常生理指標劃分至黃色或紅色的色彩區塊，黃色區塊為中度異常，紅色區塊為重度異常，出現2個中度異常指標或者1個重度異常指標即可啟動預警。英國學者推薦將MEOWS用于所有產科住院患者，以監測和觀察孕產婦的各項生理指標變化，幫助醫護人員早期識別病情變化并給予處置措施[12]。印度、加拿大也推薦使用MEOWS用于孕產婦病情預警[31-32]。英國一項前瞻性研究結果顯示，MEOWS用于產科住院患者的病情預警評估，其敏感性為89%，特異性為79%，陽性預測值為39%，陰性預測值為98%，對產科出血、先兆子癇、感染、肺栓塞等嚴重威脅孕產婦生命安全的并發癥發生率具有良好的預測效果[33]。Cantwell等[13]研究證實該預警系統可有效預測孕產婦死亡率。在我國尚未檢索到使用MEOWS的報道。MEOWS的不足是對產科患者低血壓的預警不夠敏感[33]，在識別轉入ICU風險時敏感性高(96%)但特異度低(54%)，其有效性需要更多的護理循證證據支持[32]。

2.2.3產科早期預警評分(Obstetric Early Warning Score，OEWS) OEWS由英國學者Carle等[15]在2013年提出，包括以下指標：體溫、血壓、呼吸、心率、血氧飽和度、神志以及患者吸入的氧分數(FIO2)；其中對患者神志的判斷同MEWS。每項評估指標賦值為0～3分，當單項分值≥3分或總分≥4分為中度風險，當總分≥6分為高度風險。英國的大多數產科單位已經使用OEWS，能很好地預測孕產婦的死亡率。國外研究顯示，OEWS與妊娠直接相關的癥狀評分ROC曲線下面積為0.87，預測孕產婦死亡的ROC曲線下面積為0.84，對孕產婦的病情識別和死亡率的預測效果較好[34]。國內研究顯示，入住ICU孕產婦應用OEWS病情評估，其預測產科危重癥的ROC曲線下面積為0.908，預測效果好[35]。陳冬梅等[36]對患者進行OEWS評分，并觀察其與直接護理工時評分的關系，發現兩者呈正相關，因此在護理人力資源管理和分配時，可應用OEWS評分進行預測和指導人力配置。但是，Carlstein等[37]發現76個部門中有43個部門未使用OEWS，被調查的125名臨床助產士中有90%未使用OEWS，只有34%的助產士認為監測產婦的血壓、心率等預警指標具有重要的臨床意義，導致OEWS實施障礙的主要原因是評估中斷了護理工作和助產士對預警觸發點掌握不足。

2.2.4序貫器官衰竭評分系統(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA) 歐洲重癥監護醫學協會(ESICM)于1994年制定了SOFA，該系統主要指標涉及6個器官或系統，分別是呼吸系統、凝血系統、循環系統、神經系統、肝臟和腎臟[38]。每個器官或系統評分0～4分，總分24分，每天評分并記錄最差值，評分越高反映患者病情越重[39]。SOFA中每個器官或系統的指標均為連續變量，這些指標幾乎不受患者的來源、疾病種類、人口統計學特征等因素影響，不受臨床治療措施的影響。單個臟器功能衰竭的嚴重程度采取單系統評分來區分，可明確治療重點，為患者進一步救治指明方向。因此，使用SOFA動態評估病情能反映患者臟器受損的程度和數量，并能實時反饋治療效果，將SOFA應用于臟器功能不全患者，對病情變化及預后均有較好的預測作用[40]。有學者將SOFA應用于產科患者，發現評分與疾病嚴重程度具有高度相關性，可用于連續客觀評價病情，但是在預測產科患者死亡率方面尚存在一定的局限性，仍需要開展更多的研究[41]。Vincent等[42]研究顯示，動態監測第3天SOFA評分與第1天SOFA評分的差值，如差值≥0提示孕產婦病情趨向惡化，應該及時啟動針對性處理措施，并行器官支持等治療，以阻止病情加重，為進一步搶救贏得寶貴時間，挽救孕產婦的生命。SOFA適用于高危孕產婦病情的評估及預測預后，但其未關注胎兒宮內狀況，對胎兒的預后評估存在一定局限性。

3 小結

對高危孕產婦病情進行觀察，對危險因素的變化征象進行預判是助產士及產科護士工作的要求。本文分析、歸納、總結了目前不同預警觸發模式的高危孕產婦病情早期預警系統的應用現狀，國內外對高危孕產婦病情早期預警已有一定的研究基礎，但各預警系統仍存在不足之處：①納入的產科專科預警指標不足，對于高危孕產婦病情預警的針對性尚欠缺；②對于產科患者低血壓的預警不夠敏感，預警有效性尚不穩定；③容易造成工作量增加，不便于護士操作，助產士、護士的使用意愿差別較大；④對胎兒關注較少，不能很好反映胎兒的健康情況，不能為圍產兒干預提供依據。在國外，單參數和(或)多參數預警觸發的預警系統在高危孕產婦病情預警干預中已得到廣泛應用，且取得一定效果。國內此方面的研究處于初步探索階段，尚未廣泛開展，目前主要采用MEWS、OEWS對高危孕產婦進行病情預警干預，而單參數預警觸發的預警系統均尚未本土化，我國目前也尚未檢索到單獨建立的針對高危孕產婦的病情早期預警系統。良好的預警評估工具是保證助產士/護士進行有效病情預警的前提，也會直接影響到反應速度。因此，為了更好地提升助產士和護士對高危孕產婦病情的早期預警能力，建議進一步驗證已有預警系統的有效性，并在借鑒國外發展經驗和循證的基礎上，結合我國國情，構建適合我國助產士和護士使用的高危孕產婦病情預警系統。