從《孫文垣醫案》淺析孫一奎臨證診療特色?

成 西，郭雨晴，周文婷

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100007； 2. 天津中醫藥大學，天津 300000)

孫一奎(1522-1619)生活于明朝嘉靖萬歷年間，字文垣，號東宿，別號生生子，安徽休寧人，為現在新安醫學的代表人物之一[1]。《孫文垣醫案》[2]以其治療地區為分類依據，分為《宜興治驗》1卷41例、《三吳治驗》2卷154案例、《新都治驗》2卷203例,全書共398例，涉及內科、外科、婦科、兒科及傳染病。孫一奎診療思想融會各醫家之所長，如論治脾胃病多宗李杲之意，又如在對疾病病理因素分析中，認為痰為致病的關鍵因素，崇朱丹溪之“百病皆由痰作祟”，同時孫一奎對理學研究頗深，在治療疾病的過程常將理學融入其中。本文從《孫文垣醫案》著手，探討孫一奎的臨床診療特點并分析如下。

1 重視脈診，色脈相參

孫一奎所在時代脈學已經相當成熟，在398例醫案中，其中詳細記錄脈象的有2/3。在診脈方法上主要為寸口診脈法，其診脈位置上結合《難經》和《脈經》，左寸關尺分別為心肝腎，右寸關尺為肺脾腎，并將兩手尺脈均做腎脈，且未明確區分陰陽或腎于命門。如在《三吳治驗·卷一》“李妓夢遺咳嗽”案中，此案發生于仲秋：“連咳兩聲……診之，兩寸短澀，兩尺洪滑，關弦……遺則冷汗淫淫，體倦而不能支”。孫一奎認為：“弦為春令，當金旺之時，猶然猖獗，設在卯月木旺火相，肺金枯萎，水之上源已竭，且腎脈洪滑，妓以欲勝，陰血既虧，淫火愈熾…是為陰絕”。孫一奎結合《黃帝內經》中的陰陽五行、四時脈象理論對脈象進行綜合分析，認為當秋而肺脈不足，即右寸短澀，左寸短澀為心神不主，金本克木，今反被木所侮，導致肺枯竭。金為腎之母，本能生水，今肺不足且腎脈洪滑，是為陰竭火旺，故肺金枯萎而咳嗽，陰竭火旺而夢遺。

同時書中記錄了一種以寸關尺候三焦的診脈方法，寸候上焦，關候中焦，尺候下焦，這是孫一奎重視三焦在脈診中的體現。如在《三吳治驗·卷一》：“馬迪庵公內傷腹脹大小便不利”案中，由于過食導致心腹脹痛，市醫多用硝黃之類下之，導致脹痛愈甚，且出現大小便不利。孫診，其色蒼黑，神藏不露，聲音亮，惟腹大，診脈，兩手皆滑大，兩尺尤有力。孫一奎認為“始為食傷，繼為藥傷，所傷在上中二焦，下元未損，故尺脈有力”。上中二焦為飲食所傷，故兩手出現滑脈且心腹脹痛。據《黃帝內經》“腎者，胃之關”之說，但觀其色蒼黑且神藏不露，是為腎臟之本色，根據色脈相參是為好脈，故下焦元氣未損屬于色脈相參的典型案例。

2 辨證準確，痰瘀為重

孫一奎自幼博覽群書，精通理學，思辨力強，在臨床中常將理學與醫學相結合，并揚各家之所長。曾師從黃古潭，為汪機的再傳弟子，而汪機私塾朱丹溪之學，故其在病機和辨證上常采用朱丹溪的“百病皆由痰作祟”和“怪病多痰”理論，并在此基礎上發揮。并認為“凡證不拘大小輕重，俱有寒熱虛實表里氣血八個字”，尤以氣血為重，在《孫文垣醫案》中更是記載痰證、血證等氣血津液病變頗多，認為痰濁與瘀血常合而發病。且其醫案中所記載的多為達官顯貴，因此實證為主，兼有虛證或虛實夾雜。《孫文恒醫案》共載398則醫案，其中與痰證相關的醫案累計150余例[3]，在辨證上以臟腑辨證為主，兼三焦辨證。他辨證注重隨證而辨，靈活且嚴謹，善于補偏糾弊，去偽存真。如在“潘靜齋令媳血下筋膜如手大者一二桶”案中，患者因月經不行，市醫投安胎之劑，后經水忽而大行，內有血塊筋膜如手大一二桶，神昏困憊，夜半咬牙亂語，口噤，手心熱，手足皆冷，心頭脹悶，面色青，脈診右關洪滑，左寸洪數，兩尺皆洪大。孫一奎診斷為痰濁留滯血海，因誤服補藥，愈加其滯，因下血過多而心神失養，且痰迷心竅，導致神昏譫語，因心包絡與膽經有熱，故夜半而發。急則治其標，應化痰理氣，兼安神養血，藥用溫膽湯加石菖蒲、黃芩、天麻酸棗仁、丹參，藥后諸癥去而愈。

3 重視心理疏導，身心同治

孫一奎臨床診療最大的特色為重視心理疏導，在臨床診療過程中重視患者心理變化與不良情緒對疾病的影響。情緒對機體的影響最早在《黃帝內經》中便有記載，提出過度的“怒喜思悲恐憂驚”可以傷及人體氣機而致病，并創立了以儒、道、釋為核心的正心、歸真、止觀的心理疏導法。正心即為修身養性，即“勿正、勿忘、勿助長”出自于《孟子·公孫丑上》。孫一奎提出：“正之為義，一止而已，止于一，則靜而妄念不生”的觀點。認為凡是應端正自己不良心態，正氣長存于心，并且牢記于心，做事更不要揠苗助長，保持良好的心態，這是保持健康的關鍵。其次應歸真，從道家出發，應保持返璞歸真的心態，道法自然，一切都順應自然變化規律，人也應該對生活中發生的事保持恬淡的態度，才能使生活心態平靜，氣機調暢，故曰“老子之了得一萬事平”。最后從釋家理論出發得出“止觀”，并將儒、道、釋三家相結合，用于疏導患者心理，以增強藥物療效。如在《三吳治驗·卷二》“崔百原公右脅痛右手足痛”案中，患者男40余歲，右脅痛、右手足痛，行動困難3個月，諸醫做偏風治療不效。孫一奎診面色蒼，性多急躁，左脈弦數，右滑數，診斷為痹證，辨證濕痰風熱，為痰熱壅滯于經絡而不通則痛。在給予二陳湯加減治療的同時，囑患者慎怒、內觀以需其藥力，明確為患者指出“正心、歸真和止觀”的具體方法，讓患者保持好的心態以助藥力，并防止疾病的復發，患者如法調養半年而病根盡除。

孫一奎在心理疏導上還注重站在患者的角度分析利弊，引導患者解開心結，對疾病的治療起到重要的輔助作用。如在“鐘澤程夢奎孺人哭子過傷因發寒熱”案中，程孺人拒絕服藥，通過指導患者認識現實“人之修短有數，今年之痘死者，不可勝計，令嗣之死亦數也”，為患者樹立希望，“以二孫為念，以大體為重”，藥用小柴胡加減治療，患者通過心理疏導后，藥后5 d病愈。足以可見，其在疾病的治療過程中非常重視心理治療，常身心同治。

4 重溫補，多用參、芪、干姜

孫一奎所在時代的醫家多效朱丹溪之法，滋陰降火、濫用寒涼藥而治病多不效。采汪機、薛己及朱丹溪之長，重溫補脾腎陽氣并提出：“命門動氣”及“三焦相火”理論，認為命門為兩腎中間之動氣，內含人身之元氣，同時三焦內寄相火，為原氣之別使，而苦寒、辛散類藥多損傷原氣，“若用辛香散氣，燥熱傷氣，真氣耗散”，因此在用藥過程中常重用參、芪類以顧護脾腎陽氣[4]，維護人體原氣和先后天之本。如在《三吳治驗·卷一》：“沈別駕夫人產后發熱”案中，患者女產后三日腹不舒，經他醫下法治療，大瀉五六次后發熱惡心，又用溫膽湯、小柴胡湯，熱吐、飲食不進四日，后服八珍湯加童便，現昏聵、耳聾、眼合、口渴、腸鳴，眼胞上下及手足皆有虛浮，脈診六脈皆數。孫一奎認為數為熱，其癥又屬虛，數產后血虛發熱所致，治以十全大補湯加炮姜，藥后能進粥少許能言語。次日因藥不接續且言語過多而昏昧不知人事，此次調方為人參、白術各五錢，炮姜、茯苓、陳皮各一錢，甘草五分，煎服藥后體微汗，遍身痱痤，熱退而神爽。下午又因藥不接而癥如前，亟以人參、白術各五錢，炙甘草、炮姜、附子各一錢。兩日后脈又數，且發熱不退，環跳穴紅腫微痛，孫一奎認為此為胃中虛火所致非熱毒，應用大補并煎附子理中湯，且人參、白術用至七錢，服后痱痤復出，毒已散，熱亦退，其后以參苓白術散調養。此案中患者雖發熱、痱痤且起癰腫，但孫一奎認為病之根本在于產后元氣大虛，血亦不足，氣血虛而發熱，此熱為虛熱，應用參、芪、附子大補元氣，引火歸元則熱退，脈靜，身涼，病愈。

5 巧用經方，活用二陳湯

孫一奎在用藥上除了重溫補，還靈活運用張仲景方和經方。在辨證過程中不拘一家，采用多種辨證方法，包括六經辨證、氣血津液辨證、表里寒熱虛實辨證，其中使用最多的是六經辨證和氣血津液辨證。孫一奎醫案中使用張仲景方時多在六經辨證的前提下使用，如在《三吳治驗·卷一》“蔡中林內人陽明少陽合病”中，患者發熱口渴，舌上燥裂，小腹痛，嘔吐，藥食不進者7 d，孫一奎診為陽明少陽合病，先以柴胡、石膏、半夏曲、枳實、葛根、黃芩、黃連、竹茹、人參、生姜清陽明之熱，生津止吐，后以小柴胡湯加橘紅、竹茹和葛根，3劑而愈。

同時，孫一奎明確運用二陳湯加減治療耳鳴、暈厥、咳嗽、脅痛、頭痛、胃脘痛、半身不遂等內科雜病，而處方中含二陳湯的則不可勝數。孫一奎認為痰為致病的重要病理因素，“怪病多痰”“久病多痰”，據統計痰證占《孫文垣醫案》的38%，囊括了各種內外科雜病，在治療上主要以理氣化痰為基本原則，在二陳湯加枳實、香附等理氣藥的基礎上再隨證加減。如在《三吳治驗·卷一》“溫一渠內人血虛咳嗽”中，患者平素血虛咳嗽且為飲食所傷，不知饑餓，因誤做陰虛治而致胸膈脹滿，其右脈關滑大，左軟弱。孫一奎給予二陳湯加枳實、香附、山楂、麥芽、白術、川芎，1劑而胸膈寬，再而可進飲食，后繼加減使用，10劑而咳嗽痊愈。又如在“沈晴岳先生五更耳鳴”中，患者五更耳鳴，腹脹不舒，稍勞則烘熱，自汗。右脈關滑大有力，左脈和緩，患者素上焦有痰火。孫一奎認為“無痰不作暈”，給予藿香正氣散去表里之邪，繼以溫膽湯加天麻治暈吐，后以二陳湯加枳實、黃連、滑石、天花粉、天麻、竹茹調之以治耳鳴，數劑而愈。

《孫文垣醫案》詳細記載了臨床診療過程，敘中帶議，既醫理嚴謹又通俗易懂，并涉及內外婦兒領域，對于臨床治療有很大的指導意義。其中孫一奎集百家之長，并在此基礎上有所創新的學習態度，更是值得我們學習。