相火理論探析

李國臣，朱少銘，張晶晶

(十堰市中西醫結合醫院，湖北 十堰 442011)

中醫學通常認為相火可以分為生理之相火和病理之相火兩類。生理之相火源自腎間命門，稱為命門之火即腎陽，而與之對應的腎陰即命門之水。命門之火主要寄養在下焦肝腎兩臟，有溫養臟腑、主司生殖的功能，與君火相配共同維持機體的正常生理活動。病理之相火則是陰虛陽亢或下焦實熱二者妄動越位而上，與君火相互影響而形成的病理表現。當然也有學者直接指出相火屬于病理范疇，述龍雷之火源于下焦肝腎所寄相火，可歸于“水不足、火不旺”兩方面[1]。對此我們認為，應縮小相火概念內涵，使之局限在下焦病理實證范疇，此則清晰而規范，既避免了泛化所帶來的混亂，又為進一步深入研究打下堅實的基礎，具有名正言順的作用與意義。

1 相火宜回歸到病理層面

1.1 生理之相火由少火承擔

一般認為，生理之相火源自腎間命門，有溫養臟腑、主司生殖之功，與君火共同維持機體的正常生理活動?！端貑枴り庩枒蟠笳撈酚小皦鸦鹬畾馑ィ倩鹬畾鈮眩粔鸦鹗硽?，氣食少火；壯火散氣，少火生氣”之言，說明少火為人體正常生理性之火，乃五臟六腑之陽氣，主要包括先天命門之火和后天脾胃之火以及生理層面的君火等，具有溫養臟腑之功。如果少火因內外環境變化出現異常，亢害機體導致其功能紊亂就涉及到病理層面，壯火便形成了。

1.2 相火應局限在病理層面

“火”之病理概念早在《黃帝內經》病機十九條就有所涉及。如“諸躁狂越，皆屬于火”“諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火”等。而劉元素提出“氣有余皆屬于火”“五志過極皆為熱甚”，則又將“火”視為一種重要的致病因素。壯火泛指醫家論述之龍雷之火(相火)、陰火和內生五邪之火邪(陽盛化火、五志化火、邪郁化火和陰虛火旺)之類。其中相火代指腎火，同病理之君火(即心火)、肝火(五志化火及氣郁化火)、(脾)胃火(相當于陰火)、肺火(肺熱)一樣都屬于壯火范疇，為內生熱邪，表示臟腑功能過亢或功能失調，此五臟火與陽盛化火、邪郁化火存在交叉或重疊。臨床上實火與虛火(熱傷陰所致)大多互相影響，二者并非完全涇渭分明，有時呈并存狀態。

我們認為，相火所代指的腎火以及君火代指的心火，不可能是脫離五臟系統之外存在一種特殊類型的五臟之火，否則肝火、胃火和肺熱也應該有病理之火與生理之火均兼的描述。因此，相火應從生理與病理均兼的生理層面走出來，其生理屬性可有以命門之火為主的少火來承擔，使其局限在壯火的病理層面，君火的概念也可以與此相參照。如此，既避免了概念的跳躍與搖擺，又為深入研究打下了堅實的理論基礎。

2 相火可落實到實證層面

2.1 癥狀表現非盡虛象

相火起始于下焦本位可表現遺精、淋證，上越至中焦可出現消癉、黃疸，達上焦可呈現不寐、癲狂(相火引動心火)等病癥。上述癥狀不單純為虛象，而是有很大比例可歸為實證。老中醫李可從5個方面闡述相火之特點：相火是上熱與下寒俱真,并非真寒假熱；相火發病大多在季節或陰陽交替之時；發病突然且急迫；相火之面色鮮艷而非如妝；附子為小劑量，起引火歸原作用，而非格陽之時需用大劑量回陽救逆[2]，說明相火的癥狀多為實證表現而非盡為虛象。

2.2 病機分析以實為主

中醫病因學說內生因素有且僅有3種，即生活-飲食因素、心情-情志因素和遺傳-體質因素，若飲食失節、脾虛濕困而化熱即陰火(中焦濕熱)[3]便生，下行(濕性趨下)可引動相火；心情-情志因素中五志化火，一方面心肝火旺(肝火引動心火)，另一方面直接引動相火。若下焦濕熱(即相火，見后文)久滯必傷陰，陰傷陽亢則相火更甚，此時虛(虛火)實(濕熱或陽亢)并存，亢熱必炎上甚者至中焦，胃失降制則會繼續上逆至上焦，同君火相左，一派相火妄行大作之象便形成了。此外，外邪可致君火盛，君火傷真陰也會引動相火而成君火相火并存之象[4]。在此生活-飲食因素或心情-情志因素形成陰火相火的過程中，必有遺傳-體質因素參與其中，或三者共同參與。朱丹溪所言的房室失節精泄致陰精虧損，是相火產生的原因之一，也可以是最初原因或內在原因(心情-情志或生活-飲食因素)。

上述病機演變以火實為主兼以陰損，或者說虛火實火并存，病情加重可能出現上熱下寒(陰虛及陽)甚至三格(寒格熱于上為格上即戴陽證、寒格熱于外為格外如熱厥、格下)，或如李可所言的水寒不藏龍之“火不歸原證”。

2.3 相火治療不離瀉實

盡管醫家對相火認識存在分歧，但治療方面差異不大，主要集中在“相火妄動”治以滋陰清熱[5]、引火歸原[6]兩個方面。也就是說，清熱瀉其實、引降復其位，這也從另一側面反證相火為虛實并存，以實為主。

2.4 虛火可擔相火之虛

從以上臨床表現、病因病機以及辨證施治三個方面闡述了相火屬于實證范疇的合理性，進一步說明腎無實證之偏頗。還需指出，實證之相火要與腎之虛火即陰虛火旺進行必要的區分與剝離，原相火之虛的概念可由虛火來替代。

3 相火定位始于下焦僭越而上

3.1 君火居上，相火應下

《素問·天元紀大論篇》有“君火以明，相火以位”和“少陰之上，熱氣主之……少陽之上，相火主之”等句，從五運六氣方面將天之六氣與地之五運進行相配，并展開討論天、地、人之間的關聯關系。有學者認為這里涉及到的君、相之火代表的意義不同，君火是指“明亮”，相火是指“炎熱”[7]，進一步表述就是君火指天之明亮，相火指地之炎熱，這樣君火以明應天(司天)，相火以位應地(在泉)，而時空便渾然一體了，其核心是強調天與地、君與相次序不能相忤。若將君、相之火對應于人體，結合四時臟腑方位圖(心居上、腎居下、肝居左、肺居右、脾居中)，君火(明火)指上焦之心火，相火(暗火)指下焦之腎火便自然而然了。

3.2 相火自下，僭越而上

相火病變范圍定位在下焦是指起始之病位，離位僭越上逆就有可能波及中上二焦或全身。不過需要指出的是，脾胃位于中焦，而肝位于左、肺應于右，心居上、腎居下四者是相互對應的，如果僅僅將“肝”同“腎”一樣局限于下焦是不完整的。因為從左右角度看，肝位于左肺位于右，上中下三焦肝肺均占有，而非肝獨在下焦、肺獨在上焦，即上焦包括(肝)心(肺)，中焦包括(肝)脾(肺)，下焦包括(肝)腎(肺，其中大腸可視為隸屬于肺)。當然，將《素問·六微旨大論篇》所述之相火涉及到臟腑范圍擴大到心包、少陽和膀胱也是不妥的[8]，局限到下焦臟腑(含左肝右肺)層面還是比較合理的[9]。正是相火處于下焦且火性炎上，其波及中上二焦之狀況是離位僭越上逆。假如相火指心包之火，那么中下二焦的表現怎么用火性炎上來解釋？同時與降火、引降或歸原之法不相吻合。生理狀態下，中焦脾之陽氣協助下焦肝腎肺之陽氣升(陽氣左升)，胃氣協助上焦肝心肺之陰氣降(陰氣右降)，升降相制；而病理狀態下則與之相反，火邪左升、寒邪右降，甚則可能顯現上熱下寒、內外相格、氣機逆亂、陰陽失調之狀況。火性炎上如何自下而上呢？這與中焦氣機升降失衡有關。正是由于肺胃沉降作用不足，不能制約或消減其火熱炎上之性，才導致僭越而上影響到心包之火(多以君火、心火言之)，如導赤散證即是下焦相火(膀胱濕熱)影響到上焦君火。

一般認為，心火溫腎水以及君火引動相火一說存在瑕疵，與陰陽屬性相悖。從臟虛腑實角度講，初者、輕者下焦腑實，即本文所討論的相火，久者、甚者殃及臟可出現虛象，也可能虛實并存。所以，這里所言的相火相當于下焦(或膀胱腑)之火，嚴格意義上講，腎火描述不太貼切，因其不符合實在腑、虛在臟的邏輯框架。

4 相火乃下焦濕熱或郁熱

4.1 濕熱乃相火之病因

關于相火之病因或者說病性濕熱是也，這與濕性趨下有直接關系(燥熱之性多趨上)，中后期濕熱并重或熱重于濕可由氣分進入血分呈現瘀熱(或以郁火、郁熱稱之)之象。中醫病因學說有兩個特點，一是辨證求因或者說審因論治，另一個是區分外來-環境因素(六淫疫病、意外傷害、金刃蟲獸)與內生因素(生活因素、情志因素、體質因素)以及內外相因[10]。相火，首先局限在內生因素方面，如五志化火、氣郁化火、陽盛化火，若有外來因素(風熱、暑熱、溫邪)參與，必已內化為濕、熱(濕化、熱化)；中上二焦之陰火、君火、肺熱或燥熱必先傷真陰才能引動相火，此時與虛火并存，所以郁熱和濕熱成為下焦相火內生病因的主要來源。濕熱的形成有三，一是與生活-飲食因素密切相關，類似于李東垣的陰火(中焦)，相火為下焦濕熱；二是與遺傳-體質因素有關，其外來火熱(風熱、暑熱和溫邪)、內生之火和偏于中上焦的燥熱(此命名與濕熱相對)會熱化和濕化后形成相火，有學者直言相火為濕熱[11]；三是與心情-情志因素息息相關，近似于朱丹溪所言的相火，或者說心火引動相火，陰津耗傷反過來加重相火上逆。涉及的病有淋證、遺精、癃閉、帶下和痢疾等，只不過相火多側重于前面(含腎臟膀胱等泌尿系統)和中部(含前列腺或胞宮等生殖系統)，而后面的大腸(消化系統)涉及較少罷了。

4.2 郁熱乃相火之病機

郁熱有兩層意思，一個與濕熱、肝郁(七情范疇)類似，是一個病因概念；另一個是病機概念，為氣機郁滯而化熱或邪郁化火(外邪與陽氣郁滯而化火)。引動相火離位僭越而上的誘發因素大致有三：一是心理-情志因素，如朱丹溪所言的相火；二是溫熱外邪入里化熱致真陰虧損而陽亢；三是生活-飲食因素如辛辣食物、煙酒致脾胃濕熱(即陰火)。一言以蔽之，郁熱[12]或虛熱是中上焦之火引動下焦相火(下焦濕熱)的內在基礎。這也進一步說明五臟之火互相影響，君相之火失調引起的心腎不交不僅僅是心腎二臟的問題，五臟六腑都或多或少參與其中。

5 結語

綜上所述，相火應從生理與病理雙兼的生理層面走出來，其生理屬性可由以命門之火為主的少火來承擔，走向邪熱偏亢、壯火食氣的病理層面；再由虛實不分的虛證層面走出來，其虛證由虛火來承擔，走向實火層面。病位最初起于下焦，且僅限于腑和經絡(如沖任督帶)層面，包括可命名的膀胱(前)、胞宮(中)、大腸(后)以及不可命名或沒有命名的部分，中后期可波及中上二焦，若傷及血分和真陰必影響到腎(下焦之臟有肝、腎、肺)。其病性-病因以濕熱為主，病機演變涉及郁熱-郁火。相火之治重鎮潛陽、清熱降氣、引火歸原諸法并舉。

最后探討一下陰火與相火關系的問題，中醫學概念具有陰陽相對屬性關系，君、相之火從上下、主次、明暗角度言，陰陽之火從表里、內外、燥濕角度言，角度不同認識有別，但有交叉重疊的部分，譬如下焦濕熱既是相火又是陰火[13]。若一定論其陰火與相火二者之因果異同，對于陰火而言傷其元氣(在中焦、在氣分)，對于相火而言傷其真陰(在下焦、在血分)。