黃土湯加減治療崩漏驗案1則

張佳河,李勝萱,李 惠

(廣州中醫藥大學,廣東 廣州510405)

崩漏是臨床常見的婦科疾病,是指女子在非月經期間發生陰道異常出血。出血量多,暴下不止,稱為“崩中”;出血量少,淋漓不盡,稱為“漏下”。兩者雖名字不同,但常互相轉換,交替出現,故稱為“崩漏”,是一種月經經期、經量嚴重失常的病證[1]。《素問·陰陽別論》提出：“陰虛陽搏謂之崩。”從陰陽角度闡釋了“崩”的發病機制;“漏”首見于《金匱要略》,其言：“婦人有漏下者,有半產后因續下血都不絕者,有妊娠下血者。”指出漏下是婦人常見下血的3種情況之一。崩漏的病因復雜多樣,常與感受外邪、七情內傷、勞逸失度、飲食不節、氣候地理等多方面因素有關,也可因機體虧虛或他病遷延不愈而導致腎-天癸-沖任-胞宮軸嚴重失調。有學者認為,該病的基本病機是沖任二脈虧損,無法制約經血,而致經血非時而下[2]。

1 黃土湯方義

黃土湯出自《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》,其言：“下血,先便后血,此遠血也,黃土湯主之。”黃土湯是張仲景治療虛寒所致遠血所設的方劑,具有溫陽健脾、養血止血的功效,其便血的病機在于中焦虛寒,脾失統攝而血滲于下[3]。對于黃土湯的運用,《張氏醫通》云：“陰絡受傷,血從內溢,先血后便,及產后下痢。”臨床可用于治療符合上述病機的多種出血證,如崩漏、吐血、血尿、衄血等。

黃土湯方中藥物為“甘草、干地黃、白術、附子(炮)、阿膠、黃芩各三兩,灶心黃土半斤”。方以灶心黃土為君,取其溫澀之性,可溫中收澀止血;白術、附子溫中散寒,健脾土而復其統攝之權;干地黃、阿膠補耗散之陰血,兼止血;黃芩反佐,既制約白術、附子溫燥動血之弊,也有清肝熱、止血之功[4];甘草調和諸藥。本方組方嚴謹,7味藥物相互配合,溫而不燥,滋而不膩,共奏溫陽健脾、養血止血之功效。現代研究認為,灶心黃土中含有硅酸、氧化鋁、氧化鎂等多種成分,通過增加血小板活性以縮短凝血時間;黃芩有止血作用[5]。阿膠可用于治療各種出血性疾病,認為其止血作用與其能增加血液中血小板含量有關[6]。

2 病案資料

患者,女,20歲,學生,2019年9月27日就診。自述平時偶見月經周期延長,2周干凈,量時多時少。8月17日開始陰道少量出血,色暗質稠,至就診時已持續41 d。癥見：神志清,陰道少量流血,淋漓未凈,無腹痛,乏力,四肢不溫,口干,偶有口苦,大便偏稀,飲食睡眠正常,舌質暗紅,苔薄白,脈弦細。患者未婚,否認性生活史,子宮及附件彩超無異常。中醫診斷為崩漏;辨證為脾陽不足、脾不統血證。以黃土湯加減治療。處方：赤石脂20 g(先煎),阿膠9 g(烊化),炮姜10 g,生地黃10 g,地黃炭10 g,白術10 g,白芍10 g,黃芩片10 g,炙甘草5 g,5劑。水煎服,每日1劑,早晚飯后溫服。方中加入地黃炭、白芍增加收澀養血之力;炮姜味澀收斂,可溫經止血。1周后電話隨訪,患者述服藥1劑后出血量減少,再服藥3劑,血停病愈。

按語：崩漏的病因可歸于“虛、熱、瘀”,常見有血熱、血瘀、脾虛、腎虛4個方面[1]。該患者陰道少量流血1個月余,伴有乏力、四肢不溫、大便質軟偏稀,此為脾陽不足、脾失統血之象;結合舌質暗紅、苔薄白、脈弦細等體征,可見有體虛、陰血暗耗之象。故辨證為脾虛型崩漏,予以黃土湯加減治療,共奏健運脾土、養血止血之功。方中用赤石脂代替灶心土,并加入地黃炭、白芍、炮姜。赤石脂性溫,味甘澀,質重入下焦,能收澀固崩止血。現代藥理學研究表明,赤石脂能顯著縮短凝血時間和血漿復鈣時間,可有效抑制二磷酸腺苷(ADP)誘導血小板凝聚的作用[7]。生地黃炒炭后,因表面形成碳素,入血后能促進凝血因子激活,加速血液凝固,并且能收縮血管,達到增強止血的目的[8]。

《血證論》云：“合計此方,乃滋補氣血,而兼用溫清之品以和之,為下血崩中之總方。”中醫治療崩漏不是見血止血,而是治出血之病因,臨床中辨證為中焦虛寒之崩漏,均可運用黃土湯加減治療,可取得顯著療效。