曾定倫教授治療后循環缺血性眩暈辨治經驗探析?

陶文強 梁 丹 唐 軍△ 指導 曾定倫

（1.重慶市中醫研究院，重慶 400021；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 401208）

【關鍵字】 后循環缺血性眩暈 臨證經驗 曾定倫

后循環缺血包括后循環短暫性腦缺血發作和腦梗死［1］。其臨床表現以發作性眩暈為主，可伴有站立不穩、跌倒發作、構音障礙、惡心、嘔吐、耳鳴及聽力減退等癥狀。腦動脈粥樣硬化導致血管狹窄或閉塞是本病最常見原因［2-3］，隨著人口老齡化，發病率亦越來越高［4］。目前西醫治療以藥物及介入治療為主，目標為預防中風及改善結局，但對眩暈癥狀缺乏有效緩解。中醫對其病因病機認識悠久，治療手段多樣，療效確切。后循環缺血性眩暈屬于中醫學“眩暈”“頭暈”范疇，歷代醫家從風、火、痰、瘀、虛等論治，常見證型有肝陽上亢、氣血虧虛、腎精不足、痰濁中阻、瘀血阻竅、痰瘀互結、肝陽夾痰、水飲上泛、氣虛血瘀等［5-6］。

曾定倫，教授，主任中醫師，第五、六批全國名老中醫專家傳承工作指導導師，成都中醫藥大學博士生導師，重慶市名中醫。曾老出身中醫世家，從事中醫教學、臨床、科研40余年，擅治中醫內科疑難雜癥，尤其是心肺腦三系雜癥。筆者有幸侍診曾老，曾老應用陰陽二分類法采用復方治療后循環缺血性眩暈療效較好。現總結經驗如下。

1 病因病機

后循環缺血性眩暈是眩暈病中易演變為中風且較為危急的病癥，現代醫學已充分證明該病的腦血管病理改變，逐漸明晰眩暈與中風之間的關系。曾老認為該病與中風病的風、火、痰、瘀、虛病因病機是一致的［7-13］。《黃帝內經》首開因風致眩、因虛致眩之先河，后世醫家逐漸發展形成了因風、因痰、因火、因虛、因瘀等不同流派。因風致眩包括內風致眩和外風致眩兩類，以內風為主。《素問·六元正紀大論》中“木郁之發，甚則耳鳴，眩轉”，揭示了肝風內動導致眩暈發作。眩暈亦可由歲氣太過、外風作亂所致，如明代虞摶所言“風木太過之歲，亦有因其氣化而為外感風邪而眩者”。因火致眩包括實火致眩和虛火致眩兩類，實火致眩始于金代劉完素，《河間六書》指出“風火皆陽，陽多兼化，陽主乎動，兩陽相搏，則為之旋轉”“年四十，而陰氣自半也”，對于老年患者而言，其火為真陰不足之虛火，明代龔廷賢《壽世保元》清離滋坎湯合此陰虛火動、耳鳴眼花之候。因痰致眩始于仲景，《金匱要略》中“心下有支飲其人苦冒眩”揭示了痰飲是眩暈發作的病理因素之一。朱丹溪則從“痰火”角度論治眩暈，如“無痰則不作眩，痰因火動”。因瘀致眩由清代王清任首先提出，提出元氣既虛，血氣不暢也會發生“瞀悶”，通竅活血湯是治療因瘀致眩的主方之一。因虛致眩之說始于《黃帝內經》。《靈樞經·海論》中“髓海不通，則腦轉耳鳴，脛酸眩暈”，揭示了腎虛腦竅失養導致眩暈。宋元以后醫家在前人因虛致眩說的基礎上又有很大發展。宋代嚴用和提出“疲勞過度，下虛上實”令人眩暈；元代李東垣提出脾胃虛弱、元氣不足可致頭目昏眩；明代張景岳特別強調因虛致眩，如“虛者居其八九，而兼火、兼痰者，不過十中一二”。曾老認為后循環缺血性眩暈常因飲食不節、七情過極、勞逸失度等內因導致機體脾土虛弱和（或）肝腎不足，導致腦竅失養；脾胃、肝腎等臟腑功能衰退，衍生風、火、痰、瘀之邪；因脾失健運，痰濁內生，痰蒙清竅；或因土虛木搖而風動；或因真陰不足，虛火上浮，陽亢化風；或因情志過極化火；或因氣郁痰結血瘀，停聚于腦；發為本病。

2 辨證施治

2.1 陰陽二分法 后循環缺血性眩暈證素繁多組合多樣［14］，單從兩個證素組合進行辨證分析不能完全涵蓋，文獻研究發現陰虛、肝陽、風、痰濁、瘀血、氣虛、血虛等多證素常相兼而至［15-16］。曾老臨證中發現肝陽上亢、風痰瘀阻、痰濁瘀阻、氣血虧虛是臨床中常見證型，其中肝陽上亢和風痰瘀阻證、痰濁瘀阻和氣血虧虛常相兼，亦可兼見陰虛內熱、脾胃虧虛、腎精不足、肝郁化火之象。后循環缺血性眩暈證型復雜多樣，從單一證型分析療效不佳，曾老從陰陽辨證角度用陰陽二分法對后循環缺血性眩暈辨證，采用復方施治，療效確切。陽類證以肝陽上亢、風痰瘀阻證型為主，可兼見肝腎陰虛、陰虛內熱、肝郁化火等之象。臨床癥狀以眩暈、耳鳴、頭目脹痛、口干苦、雙眼及肢體震顫、煩躁易怒等陽證為主，方選天麻鉤藤飲合半夏白術天麻湯（《醫學心悟》）加減，取名眩暈1號方，藥物包含：天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、川牛膝、桑寄生、夜交藤、酸棗仁、姜半夏、白術、茯苓、陳皮、丹參、僵蠶。全方以天麻鉤藤飲平肝潛陽，半夏白術天麻湯祛風化痰，酸棗仁養肝血安神，丹參活血化瘀，僵蠶瀉風痰。針對兼證可加枸杞子、黃精、女貞子、墨旱蓮等補益肝腎，加生地黃、麥冬滋陰清熱，加夏枯草、菊花、桑葉清肝瀉火，瘀甚加地龍、郁金、赤芍等活血通絡。

陰類證以氣血虧虛，痰濁瘀阻證為主，可兼見中氣不足、腎陽不足等之象。臨床癥狀以眩暈、耳鳴、頭昏、胸悶納呆、少氣懶言、惡心欲嘔等陰證為主，方選半夏白術天麻湯（《脾胃論》）合四物湯加減，取名眩暈2號方，藥物包含：姜半夏、黨參、天麻、白術、茯苓、陳皮、澤瀉、黃柏、生地黃、當歸、川芎、白芍、僵蠶、桂枝、蔓荊子。全方以半夏白術天麻湯健脾化痰，四物湯養血活血，病痰飲者當以溫藥合之，佐以桂枝溫化陽氣以消痰濁瘀血，僵蠶化痰，蔓荊子為引經藥。針對兼證可加黃芪、山藥、生麥芽、神曲、干姜補益中氣，杜仲、肉蓯蓉、菟絲子等溫補腎陽，勿濫用附子、仙茅、淫羊藿等性溫燥烈之藥。

2.2 重視本虛、痰標 后循環缺血性眩暈為本虛標實之病，曾老認為氣虛陰虛、痰濁瘀阻為核心病機，可兼陽亢、化火、風動、血虛、氣郁之象，祛痰化瘀是改善癥狀的核心靶點，補益虛臟可防止癥狀反復發作，針對病機選用相應藥物是本病臨證組方的主要規律。曾老在臨證中重視“無虛不作眩”“無痰不作眩”，虛為病之本，痰為病之標。虛以氣虛陰虛為主，氣虛責之脾胃中氣，陰虛責之肝腎兩臟，脾胃氣虛及肝腎陰虛均可導致痰濁內生。曾老在治療陰陽類二證中均使用姜半夏、茯苓、白術、陳皮等藥物使脾運痰消。患者喜食肥甘、過饑、過飽、飲食偏嗜、過勞、藥物等因素導致脾胃受損或者患者素體脾胃虛弱，清氣不升，氣血無源，清竅失養，發為眩暈；脾胃運化失權，痰濁內生，隨氣而動，濁陰蒙蔽清竅，痰阻氣機，久病則瘀，發為眩暈。患者情志過極、房事不節、熱病久病之后、過服溫燥之品等因素導致肝腎陰虛或素體陰虛，清竅失養，發為眩暈；肝腎陰虧，相火失蟄，火泄水寒，脾陽頹敗，水濕不運，上蒙清竅，發為眩暈；或陰不涵陽，肝陽乖張化風夾痰上擾發為眩暈。曾老在陽類證中使用川牛膝、桑寄生、酸棗仁補益肝腎配合天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽使水充火降。

3 驗案舉隅

患某，男性，74歲。2018年2月17日初診，自述反復頭目眩暈10余年，逐漸加重，持續數小時至數日不等，長期左耳耳鳴，嚴重時感覺外界物體旋轉動搖不定，站立不穩，心慌不適，惡心欲吐，冷汗出，刻下精神稍差，少氣懶言，閉目拒睜，面色少華，口干不苦，納差，夜寐差，二便尚可。舌淡，苔白略膩，脈弱。顱腦TCD示左側椎動脈纖細，血流速度減慢，Vs 28 cm/s，PI 1.23，右側椎動脈Vs 36 cm/s，PI 1.01，基底動脈Vs 48 cm/s，PI 0.98；顱腦DWI未見確切新發病灶。西醫診斷：后循環缺血。中醫診斷：眩暈病（氣血虧虛，痰濁瘀阻證）。以半夏白術天麻湯合四物湯加減化痰健脾、養血活血，組方：姜半夏15 g，天麻10 g，白術10 g，茯苓20 g，陳皮10 g，澤瀉6 g，生地黃10 g，當歸15 g，酒川芎10 g，白芍15 g，黨參15 g，黃芪30 g，黃柏6 g，僵蠶10 g，桂枝6 g，蔓荊子12 g。7劑，每日1劑，水煎溫服。2018年2月24日二診，眩暈發作程度減輕，神疲乏力、少氣懶言、飲食、睡眠較前好轉，舌淡，苔白略膩，脈弱。辨證方藥同前。調整姜半夏10 g，黃芪45 g，白芍10 g，繼服7劑，隨訪數月，患者眩暈發作頻次程度減輕。

按：患者高齡老人，反復頭暈，顱腦TCD提示腦動脈硬化及血流速度改變，符合后循環缺血性眩暈，四診合參，辨證為氣血虧虛、痰濁瘀阻證，以陰類證論治，予以半夏白術天麻湯合四物湯加減。