鄭衛琴教授運用“侯氏黑散”治療腦瘤癌性頭痛的經驗?

趙一凡 程 俊

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007；2.重慶市中醫院，重慶 400021）

鄭衛琴教授是重慶市名中醫，第4批全國名老中醫藥專家學術經驗傳承工作指導老師，從事中醫臨床、科研、教學工作37年，完成科研課題4項，獲衛生局科技成果三等獎2項，擅長運用中醫經典治療肺癌、結直腸癌、乳腺癌、腦瘤等惡性腫瘤。筆者長期跟診鄭衛琴教授門診，跟診過程中鄭師每每傳授經驗，使筆者受益匪淺，現將其治療經驗論述如下。

癌性疼痛是惡性腫瘤最常見的癥狀之一［1］，約80.00%的患者會出現癌痛，在癌痛患者中，有些臨床研究中顯示現代醫學常用的三階梯止痛治療對癌痛的控制率為84.21%～92.50%［2-3］。由于部分患者癌痛控制效果欠佳，疼痛久而久之對患者造成心靈和精神上的損害，使患者逐漸喪失治療信心，不利于病情的康復，由此可見有效地控制癌痛在惡性腫瘤的治療中是至關重要的。作者雖然未見有關“癌性頭痛”的明確提法，但三階梯止痛療法和（或）嗎啡類制劑對腦瘤導致的頭痛臨床控制效果不佳。其中對腦瘤的癥狀學研究顯示，腦瘤成人發病高峰期約為40歲，在全身腫瘤的發病率中約占1.50%［4］，原發性腦瘤在成年癌癥患者中約為2.00%，肺轉移性腦瘤發病率為50.00%～67.00%，是所有轉移性腦瘤中發病率最高的癌癥［5］。頭痛是腦瘤的最主要的特征之一［6］，是臨床最常見的就診原因之一。

1 病因病機

中醫學對腦瘤無明確記載，根據患者頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、抽搐、半身不遂等癥狀，常將其歸為“頭痛”“眩暈”“中風”“癲癇”“嘔吐”等范疇。鄭衛琴教授基于傳統中醫的“天人合一、取類比象”思維，基于中醫“圓運動”的思考認為頭部腫瘤的發生發展與“脾土虧虛”密切相關。

心（腦）為身之大主，心主血脈，主神明，神明出焉，神明以心血為載體，出入五臟六腑，轉化為魂、魄、意、志共同主導神志活動；腦為髓海，腦中經絡豐富，氣血充盈，若腦氣血瘀滯不通，導致疼痛，甚至出現一系列神志癥狀，鄭衛琴教授認為皆與脾的運化關系密切。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主運化，運化水谷精微化生氣血津液；脾氣散精，脾陰宜升而化陽以保證肝的疏泄有度，使水谷精微布達全身，維持機體正常生命活動；脾主統攝，統攝氣、血、津液循常道運行，若脾土虧虛，統攝無權，運化失常，則可化生水濕，濕郁日久則可化熱生瘀，又因土易為濕所困，脾陽為濕所遏，清濁則升降反作，己土不升則木氣升發不能，日久內陷成郁，厥陰肝木，來源于腎水，而生長于脾土，水土溫潤舒和涵養肝木則，肝木發榮調達，木靜而風恬，若癸水寒而己土濕，則不能生長乙木之氣，則木郁而生風。木以發達為性，己土濕陷于內可以抑遏乙木生發舒達之氣，乙木生意不遂，故郁怒而克脾土，風動而生疏泄。

1.1 從《黃帝內經》解讀“土虛”與腦瘤頭痛的關系《素問·至真要大論》中記載“諸濕腫滿，皆屬于脾”，而腦瘤患者若水濕內停，停于腸胃，阻礙中焦氣機，胃氣上逆則見惡心嘔吐；若水停于腦，阻滯腦絡，腦中經氣不利，則可發為癌痛。鄭衛琴教授指出中焦脾運失司、脾虛失攝，血液不循常道運行，阻滯腦絡，不通則痛，甚者可出現類似中風的癥狀，究其原因，乃津血皆同源于水谷精微，脈中為血，脈外為津，二者也可互相轉化，腦中經絡作為氣液流通、腦內神機經之氣升降出入的通道，貴在通暢；腦作為奇恒之腑，以通為用，腦瘤患者一旦水液積滯于腦中，經氣運行不通，氣機郁滯，常常可見頭痛；朱丹溪亦在《格致余論》中指出“氣有余便是火”。腦中經絡一旦被阻滯郁閉，氣機壅遏不通，三焦主氣化，通行元氣功能失司，局部的陽偏盛，氣有余而陰不足故郁而成火，變生內風，《素問·太陰陽明論》曰“犯賊風虛邪者，陽先受之”“傷于風者，上先受之”。《素問·風論》曰“風氣循風府而上，則為腦風”；說明風火之邪致病常侵襲上焦頭面部。而頭為神明之府，諸陽之會，位居高巔，風、火二者皆為陽邪，所以風邪可挾火熱之邪暴起上犯顱腦，風火之邪，煉液為痰，痰蒙清竅，礙神害腦，神機不用則生頭痛、眩暈、神識昏蒙等癥狀。

《素問·通評虛實論》尤其指出“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”。中醫講求取類比象，這句原文亦佐證了腦瘤的發生發展與脾運功能息息相關。有部分理論認為導致頭痛主要的原因為“痰飲”［7-10］。也有醫家認為腦瘤的發病與脾胃功能及肝陰虧耗導致升降失調有密切關系［11］。部分醫家認為治療上應注重健脾調胃，當以吳茱萸湯為代表［12］。但鄭師常常強調明代醫家李中梓在《醫宗必讀·痰飲》中指出“脾為生痰之源”，鄭師指出黃帝內經敘痰飲4條，皆因濕土為害，脾失健運，水濕內停，可聚而成痰，《經脈別論》中“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……五經并行”，鄭師依據此認為，從津液在人體的運行過程中可以看出，脾主運化，為胃行其津液。若脾運失司，土不制水，則導致水津不行，氣化失調，可停聚某部而為痰、為飲，故腦中痰飲亦當責之于中土脾胃。

《素問·至真要大論》曰“諸風掉眩，皆屬于肝”。肝為剛臟，性屬厥陰風木，外應于風，本體陰而用陽，通于少陽春生之氣，肝主疏泄，有賴于此，脾得木而化生，而《素問·寶命全形論》曰“土得木而達”，土運升清有賴于木運健全，少陽春生之氣生生不息，才能推陳致新，升達清陽于頭目，同時木運健全有賴于中焦樞軸氣機清靈，不可為濕所礙。

若脾土虧虛，氣血生化無源，則本病變證悉數而出，鄭師歸納為以下4個方面：一為肝失所藏，肝脈不養，虛風內生；二為土虛木陷，氣機郁而不達，化火生風；三為氣血虧虛，衛陽不固，感受外風，引動內風；四為暗耗陰血，耗傷腎陰，水不涵木，陽亢化風。鄭衛琴教授認為腦瘤患者癥狀中所兼夾得風象多屬前3個方面的虛風內動，較第四點肝陽上亢，陽亢化風者更為常見。

1.2 鄭師臨證中重視調補脾胃，一氣周流 鄭師強調脾胃同居人體一身之中央，謂之中州，是生命活動和氣機升降的樞紐，黃元御在《四圣心源》中就寫到“土樞四象，一氣周流”。鄭師對此解釋為五臟分屬五行對應五方，其余四臟腑以中土為軸，四象為輪，中氣充足則軸運，軸運輪轉，內外相合，氣機得以周天運轉不息。結合《素問·方盛衰論》“氣上不下，頭痛癲疾，求陽不得，求陰不審”，故鄭師認為臟腑之氣來源于脾陰升而化陽，清陽得升故能使肝木不下陷，濁陰不上逆。

鄭師認為若中土樞轉不利，升降失常，清陽不升，濁陰不降，肝木內陷，化火生風則頭竅不利，痛從中生，故治療中應重視土虛，從樞機入手，重視溫運中焦，升降有序，脾升胃降，乃可得陰平陽秘，其次張仲景在《金匱要略·水氣病脈證治篇》中指出“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉，其氣乃散”，亦能佐證此觀點。所以鄭師提出在腫瘤的治療中只有保證中焦氣機清靈，三焦元氣暢通無阻，元氣升而化陽，降而化陰，升降相宜，一身之氣調暢，則無疼痛之憂。

2 鄭老臨證中重視脈癥合參，隨證加減

筆者在長期跟診鄭師的過程中發現，在臨床上有些腦瘤患者常見以頭痛、眩暈、惡心嘔吐為主癥，伴有目紅赤腫痛，甚者視物不清、口干口苦，耳聾耳鳴、煩躁不安、神志不清，同時伴有四肢困重乏力、腹痛便溏，不思飲食，舌脈多以舌紅苔薄白黃，舌底靜脈稍有顯現，脈右弦滑數，沉取軟而無力，左脈寸小于關為主要特點。此類頭痛，結合舌脈，四診合參，鄭師多辨為“脾土虧虛，木陷化風，虛火上炎”。觀鄭師治療此類頭痛用方在顧護中焦的同時伸展厥陰，隱隱有侯氏黑散之意。

鄭師在腫瘤的治療中強調專病專方的思想，在辨病的基礎上根據舌脈及其兼癥再進行辨證加減，處方中重用黃芪、黨參、茯苓、白術、炙草、山藥等同補中州脾土陰陽，健運脾土，陽虛者常加桂枝、細辛、附子、干姜等溫藥以助陽氣；腫瘤患者見頭痛，頭昏、眩暈者加用天麻、菊花、川芎、蔓荊子、白芷、防風、川芎等祛風止痛；伴有虛熱者加菊花、黃芩、牡蠣、珍珠母、蒲公英等藥物滋陰清熱，伴有惡心，嘔吐者用大劑量茯苓、干姜，甚者加用姜半夏，此取仲景小半夏湯之意，伴煩躁不安、夜不能眠者酌加酸棗仁、遠志、合歡皮、琥珀、茯神等安神之品，甚者加用磁石等重鎮之品。

鄭師在臨床中運用此方時，常重用菊花，李時珍在《本草綱目》中記載“菊花，昔人謂其能除風熱，益肝補陰，蓋不知其尤多能益金、水二臟也，補水所以制火，益金所以平木，木平則風息，火降則熱除，用治諸風頭目，其旨深微。黃者入金水陰分，白者入金水陽分”。故用大劑量菊花以清虛火上炎，平木息風，同時配以桂枝，桂枝氣溫，稟天春和之木氣，入足厥陰肝經，以疏肝行陽，升達厥陰之郁滯；礬石酸寒而澀，能整肅其穢濁，得石中精氣，其質重，有重鎮斂風之效。鄭師認為3藥相配，寒溫并用，有收有散，以達清上炎之虛火，舒厥陰之郁滯之效，最為體現本方之精神。

3 驗案舉例

患某，女性，61歲，2016年6月無明顯誘因下出現頭暈頭痛，伴惡心、嘔吐，不欲飲食，于新橋醫院查核磁共振提示：腦膠質瘤。并行根治術，術后病理提示：高級別膠質母細胞瘤。局部放療40 Gy，3周15次聯合替莫唑胺（TMZ）化療，后單獨使用替莫唑胺化療3周期后因腫瘤再次復發，破裂導致腔梗而中斷化療。于2018年12月12日就診，刻下：面紅目赤，目珠稍外凸，頭暈頭痛，耳鳴不止，口干苦，煩躁，善太息，對答切題但語言謇澀，肢體困重乏力，右側肢體震搖且活動不利，輪椅推入診室，偶有腸鳴，不思飲食，惡心，呃逆，足心有涼氣竄至腰部，寐不安（每日3 h），大便稀溏，每日1次，小便調暢，舌紅苔薄白黃根部少苔，舌底靜脈稍顯現，脈弦滑略數，寸脈小于關脈，關尺沉取無力。證屬土虛風動、上盛下虛，治以培土寧風、清上溫下。處方：黃芪30 g，太子參15 g，茯苓15 g，炒白術15 g，菊花30 g，山藥15 g，干姜10 g，川芎15 g，桂枝10 g，牡蠣30 g，桔梗15 g，防風15 g，黃芩15 g，肉桂5 g，天麻10 g，全蝎6 g。15劑，水煎150 mL，分早晚2次飯前溫服，每2日1劑。

2019年1月8日二診：患者面色偏紅，家屬攙扶步入診室，目珠外凸，頭暈頭痛大為好轉，耳鳴消失，輕微口苦心煩，四肢乏力較前好轉，右側肢體震顫，活動不利，食欲好轉，進食后稍有腹脹，呃逆，睡眠每日6 h，大便基本成形，每日1次，小便調，舌淡紅苔薄白黃根部少苔，脈弦滑，寸小于關，關尺沉取有力。辨治同前，效不更方，僅上方易防風15 g為細辛5 g，易山藥15 g為厚樸15 g，15劑，服法同前。

患者之后每月門診隨診1次，均以此方加減化裁至今，未訴明顯暴發性疼痛，偶有輕微頭暈頭痛可自行緩解，目前患者精神可，可自行拄拐行走，食欲可，睡眠安，二便調。

按語：患者腦瘤術后，正氣虧虛，加之化學治療傷及脾胃，胃氣不護，己土虧虛，脾陰不升，氣血化源不足，清竅失養，脾虛失攝，患者久病土虛木陷，郁而化火，脾土升清，木氣郁結，導致虛火上炎，木郁越深則虛火越重，故見頭暈頭痛伴煩躁、耳鳴、口干苦，面紅目赤，目珠外凸，中州脾土不運則見納差便溏、脘腹脹滿、腸鳴，四肢沉重無力；木郁生風，風性主動，則右側肢體震搖，厥陰得脾氣主升相助而調達，土虛木陷，風木不展則可見患者倦怠，寐不安。結合舌脈，鄭師以侯氏黑散變通加減，全方以芪、術、苓、參四君子湯加減打底，補中運脾，鼓舞中氣，以菊花補水制火，益金平木，配以防風，散骨肉間之風邪，祛經絡間之留濕，引脾之清陽上達，合川芎、桂枝升厥陰風木之郁滯，同時桂枝、干姜相配亦可振奮胸中陽氣，合姜亦取理中湯之意助四君子補中州，溫運脾土，牡蠣、桔梗、黃芩配合菊花斂肅上炎的陽明燥金及清泄少陽相火，天麻為息風止眩之專藥，全蟲善搜經隧之風，再以小劑量肉桂引陽入陰，引火歸元，火降則風息。

4 小結

侯氏黑散根據仲景原文其方組成由：菊花四十分，白術十分，細辛三分，茯苓三分，牡蠣三分，桔梗八分，防風十分，人參三分，礬石三分，黃芩五分，當歸三分，干姜三分，芎藭三分，桂枝三分。上十四味，杵為散……常宜冷食……冷食自能助藥力。方中菊花為君清上炎之虛火，合理中湯為臣溫中健脾，桂枝、川芎展厥陰之郁滯，防風礬石相配，達祛外風斂內風之效，全方隱喻了溫運中土，伸展厥陰之法度以求氣機調暢，神機通利。鄭師運用本方在腫瘤治療中常易散為湯，乃遵李東垣所云“湯者蕩也，去大病用之”，綜上所述亦切合腫瘤病機。

鄭師在腫瘤的治療中尤為重視脾土的溫運，和“一氣周流”理論，鄭師認為寒涼常礙中焦氣運，故使用此方時每囑患者飯前溫服之。鄭師對此解釋為蓋因中土得運則藏腎水可藏，相火得斂，燥金得降而風木得升，中土強健，脾升胃降斡旋順利則氣機通過四象輪轉，通行無阻，可使機體達到“土樞四象，一氣周流”的狀態。現代有些醫家認為侯氏黑散為“培土寧風”的代表方［13］，日本醫家山田業廣認為該方為驅頭風，補脾胃，滋肝血之劑［14］。但鄭師認為脾胃虛弱是癌癥發生的根本原因［15］，從此角度出發，鄭師在惡性腫瘤治療上多以參類、黃芪二藥打底［16］。同時鄭師提出此二藥可視為論治惡性腫瘤專病專方思想中之君藥，以此在重視調補后天之本的基礎上辨證加減，臨證則多有良效。