系統辨證脈學指導下缺血性腦卒中恢復期的辨證論治?

彭祥瑜 滕 晶

（山東中醫藥大學，山東 濟南 250355）

缺血性腦卒中是神經內科常見病、多發病，復發率高、病程長、癥狀多樣且缺乏特異性，其發生給家庭和社會帶來了極大負擔，因此恢復期及后遺癥期的治療顯得尤為重要。系統辨證脈學作為傳統脈學與現代脈學相融合形成的特色脈診體系，指導臨床診療。本文以系統辨證脈學為臨床指導，探討系統辨證脈學指導下缺血性腦卒中恢復期的辨證分型論治，以期為該病的臨床診治提供思路。

1 系統辨證脈學介紹

系統辨證脈學是通過吸取傳統脈學理論的核心要素，融合現代脈學研究精華，結合臨床實踐體會，運用系統科學和心理認知科學對傳統脈學的深化與重構所形成的一種基于形神一體理論的現代特色脈診技術。系統辨證脈學倡導“脈貴中和”觀念，遵循“太過、不及”的學術思想，以“系統論”為指導，容納血管生理學、認知心理學、血流動力學、人體全息規律等現代多學科知識，形成以“形神一體”診斷、疾病過程時空診斷、中西醫整合匯通診斷等為主的臨床診療體系，構建了中藥、針灸推拿、經絡疏通、心理疏導、西醫治療等身心并治的綜合醫療模式［1］。

系統辨證脈學在對傳統脈學進行歸納、研究、創新后從脈象中形成了25對脈象要素，分別來源于脈體（左右、內外、曲直、寒熱、清濁、浮沉、上下、粗細）、脈管壁（厚薄、剛柔和斂散）、脈搏波（動靜、來去、長短、高深、怠駛、遲數和結代）和血流（稀稠、滑澀、疾緩、進退、凸凹、強弱和枯榮）［2-3］。它彌補了傳統脈學依靠單一性脈形診斷架構的不足，從脈的“位、數、形、質、動”等綜合全面診斷疾病，通過對體質、個性和藏匿“伏邪”的辨識，判斷機體生理狀態及疾病易患趨向，對疾病前期狀態及其發生、發展、演變過程進行全鏈條的、不同節點的監測。傳統脈象的形態特征描述缺乏一定規范性，對組成因素的認識不夠準確，對現代疾病的研究缺乏定性及定量診斷。系統辨證脈學是在現代醫學的理論指導下將傳統的28脈進行剖析，更具有定性性和定量性，消除傳統脈診不能融匯現代醫學的弊端，從新的視野來探討和闡明脈象的系統特性和規律，豐富和發展中醫脈學理論與技術。

2 缺血性腦卒中病因病機歷史沿革

缺血性腦卒中屬中醫學“中風”范疇，現代醫學稱之為腦梗死，是由局部腦動脈閉塞導致腦組織血液灌注明顯減少，局部腦組織缺血缺氧而壞死的疾病。本病的發病與脈粥樣硬化、血栓形成等密切相關，具有較高的致殘及致死率，預后較差［4］。

中風病的記載最早見于《黃帝內經》，根據癥狀和發病階段不同而分為“大厥”“偏枯”“薄厥”等。但該書中無中風的病名，只是從外因和內因闡述了中風的發病機理。如《靈樞經·刺節真邪論》載“虛邪遍客于身半，其入深，內居榮衛，榮衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”［5-6］。在《黃帝內經》理論指導下，歷代醫家對中風的病機病因和治法作了進一步的探討和發揮。在唐宋以前，以“外風”學說為主［7］，如張仲景《金匱要略·中風歷節病脈證并治》中有“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數，中風使然”［8］。唐宋以后，特別是金元時期突出以“內風”立論，是中風病因學說發展的一大轉折。清代葉天士明確以內風立論，《臨證指南醫案·中風》進一步闡明了“精血衰耗，水不涵木，少滋榮，肝陽偏亢，內風時起”的發病機理［5］。后王清任認為中風本是“虧損元氣”所致，元氣分布人體周身，左右各半，若半身元氣虧虛，無氣則無以運動，氣機出入失衡發為半身不遂之中風，并創立“補陽還五湯”以補氣活血、恢復機體氣機正常運動［8］。

總之，中醫學認為，本病的發病與風、痰、瘀、濕等病理因素密切相關，以氣虛為本，辨證多屬氣虛血瘀證，氣虛則血運無力，導致瘀血內停，阻滯腦絡，腦髓失養，腦絡不通，致使神明失守、清竅不通，最終發為卒中［9-10］。

3 缺血性腦卒中恢復期及后遺癥期辨證分型

3.1 系統辨證脈學指導下的傳統辨證分型 第9版《中醫內科學》將中風恢復期及后遺癥期分為痰瘀滯絡證、氣虛血瘀證、肝腎虧虛證3個證型，在此基礎上，結合系統辨證脈學，可對傳統辨證論治進行指導。1）痰瘀阻絡證。臨床表現：口舌歪斜，舌強言謇或失語，半身不遂，肢體麻木，舌紫暗或有瘀斑，苔滑膩［11］。系統辨證脈學脈象特征：“澀”“稠”“凸”“短”“強”。“澀為血滯”，痰濁、瘀血等停聚脈中，氣血運行不利，表現為脈“澀”；痰瘀阻于脈絡，脈中有形之物增加，血液濃稠度變高則脈“稠”；脈“凸”為痰濁、氣血阻滯于不同臟腑組織，相應部位出現突起所致；痰瘀痹阻，血行不利，脈搏輸送血液運行的距離變短則脈“短”；痰瘀充斥脈中，血液對血管壁的壓力變大則脈“強”［12］。治療原則為化痰祛瘀、活血通絡，方選溫膽湯合四物湯加減［11］。2）氣虛血瘀證。臨床表現：偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌質淡紫或有瘀斑，苔薄白［11］。系統辨證脈學脈象特征：“沉”“細”“澀”。“沉細為少氣”，氣虛臟腑功能不足，另外血瘀影響氣血運動，氣機不能鼓動于外，脈“沉”“細”；氣虛推動無力，并瘀血阻滯，則脈“澀”［13］。治療原則為益氣養血、化瘀通絡，方選補陽還五加減［12］。3）肝腎虧虛證。臨床表現：半身不遂，患肢僵硬拘攣變形，舌強不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細，或舌淡紅［11］。系統辨證脈學脈象特征：“枯”“澀”“細”“數”“弱”。精血不足，臟腑失于濡養，則脈“枯”；肝腎陰虛津虧，脈道中血液失于榮潤，血液中有形成分的摩擦力增大，故而脈“澀”；精虧血少，脈道不充，故見脈“細”，脈管內壓力減小而脈“弱”；真陰虧虛無力制陽，陽氣相對亢盛，表現為脈“數”［12］。治療原則為滋養肝腎，方選左歸丸合地黃飲子加減［11］。

3.2 系統辨證脈學以氣機為指導的辨證分型 《黃帝內經》曰“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。闡明了氣機逆亂而致“薄厥”的發病機理。清代王清任亦認為中風是“虧損元氣”致氣機出入失衡而發，因此還可從氣機的角度對缺血性腦卒中恢復期進行論治。1）氣亢于上證。臨床表現：頭暈，頭痛多為脹痛，伴言語不利或肢體麻木、半身不遂，性情多急躁易怒，心煩不安，口干口苦，舌質紅，苔薄黃。脈象特征：“上”而“粗”，“上強下弱”“疾”“進多退少”，關尺“澀”。氣逆不降，不足于下而脈“上”，“上強下弱”；氣機逆上，帶動血液上竄，脈管增粗而脈“粗”；氣亢于上帶動血液運行加速則脈“疾”；血隨氣涌，血液振蕩式前進的模式失衡則表現為脈象中血流的“進多退少”；氣逆一般由氣滯發展而來，氣滯而血行不暢則多見關尺部脈“澀”［12］。治療原則為平肝降氣，方選天麻鉤藤飲加減，常用藥物有天麻、鉤藤、石決明、梔子、杜仲、茯神、遠志、桑寄生、牛膝、黃芩、夜交藤、益母草、羚羊角粉等。2）氣郁于中證。臨床表現：胸部膨隆或腹部脹滿，叩之呈鼓音，而下肢纖細，呈上粗下細體型。或雖有氣虛表現但腹部按之不松軟反堅滿。情志抑郁或易生悶氣，多思多慮，善太息，舌紅或暗，苔薄黃。脈象特征：“沉”“澀”“郁”“動”“短”“滑”“緩”［13］。氣機郁于內而不彰于外則脈“沉”；氣機郁滯，血流不暢而脈“澀”“緩”；氣郁致血管壁搏動時諧振波增多，脈象表現為“動”；氣行不暢，推動血行不利，脈搏搏動沿管壁傳導和在血流中前進的距離均縮小，為脈象要素中的“短”［12］；氣郁津液敷布失常，化痰為飲則脈“滑”［12］。治療原則為疏肝解郁理氣，方選柴胡疏肝散，氣郁日久多伴血瘀，選用血府逐瘀湯加減，常用藥物有枳殼、白芍、柴胡、香附、陳皮、川芎、桔梗、川牛膝、當歸、熟地黃、桃仁、紅花等。3）氣陷于下證。臨床表現：頭昏眼花，面色少華，伴肢體麻木或肢軟無力，乏力，氣短，納差，大便不成形，舌淡胖有齒痕，苔白。脈象特征：“下”，寸“細”“弱”，尺“粗”，“下強于上”，“進少退多”。氣機陷于身體下部則脈位“下”“下強于上”；氣陷于下，上部氣血不足而寸不“細”“弱”；下部臟腑經脈氣血瘀積則尺脈“粗”；氣機下陷，推動血液振蕩式前進的狀態改變，血液前進減少而后退增加，體現為脈象的“進少退多”［12］。治療原則為升提氣機，方選補中益氣湯加減，常用藥物有黃芪、白術、陳皮、升麻、柴胡、葛根、黨參、甘草、當歸、茯苓、桔梗等。

4 病案舉例

患某，男性，50歲，2019年8月27日來診。主訴為右眼視野缺失8個月余。患者自述因頭痛后出現右側視野缺失，2018年12月就診于某醫院，診斷為腦梗死，住院治療好轉后出院，后病情反復，2019年1月就診于山東省另一家醫院，治療好轉后出院，具體治療不詳。現為求中醫診療，遂來山東省中醫院腦病二科門診就診。患者癥見：右側視野缺失2/3，伴視物不清，右上肢麻木，四肢活動尚可，乏力，雙下肢沉重，偶有口干，納差，食欲不佳，眠可，大便不成形。舌淡，舌體胖大，苔薄白。系統辨證脈學脈象要素：整體脈“下”“上弱下強”“散”“弱”。局部脈象要素為雙寸部“沉”“弱”，雙關部“浮”“粗”“散”，雙尺部“浮”“滑”。中醫診斷：中風病-中經絡，氣虛下陷證。治法：補中益氣，升陽養陰。處方：黃芪60 g，黨參30 g，白術20 g，川芎15 g，防風20 g，荊芥15 g，白芍20 g，當歸15 g，羌活15 g，甘草6g，桔梗12g，葛根30g，生麥芽15g。水煎服7劑，日1劑。

患者整體脈象“下”“上弱下強”，表明患者氣機沉陷在下，氣血運動的趨勢降大于升；整體脈象“散”“弱”表明患者體質不足，氣虛統攝乏力。患者寸部“沉”“弱”表明患者脾胃虛弱，氣血生化不足，清陽不升，腦目之竅失于濡養而發為中風，伴視野缺失、視物不清，肢體肌肉失于濡養而麻木，“清氣在下，則生飧泄”，脾不升清則出現大便不成形；關部“浮”“粗”“散”顯示患者脾胃虛弱，氣虛不斂，脾虛健運失職則納少，氣血生化乏源，氣虛推動無力則乏力。患者尺脈“浮”“滑”表示脾虛不能運化水液，化生痰濕，濕性趨下，易襲陰位，聚于身體下部則雙下肢沉重，水液布散失常而偶有口干。方中黃芪補中益氣、升陽固表，配伍黨參、白術、甘草益氣健脾，當歸養血和營，助以上藥物補氣養血，川芎、羌活活血行氣，使補而不滯，并祛風除濕，荊芥、防風祛風固表，白芍補血養陰，麥芽消滯行氣，葛根、桔梗引陽氣上行頭目。配合穴位貼敷神闕、天樞、膻中等穴位以益氣補中，行氣升提。患者經治療后，右側視野稍有改善，右上肢麻木好轉，乏力減輕，雙下肢沉重感消失，食欲改善，自述精神狀態大有改善。

5 結語

缺血性腦卒中的后遺癥為患者及其家庭帶來生活上的極大不便與沉重負擔。在系統辨證脈學的指導下，對缺血性腦卒中恢復期及后遺癥期從傳統辨證以及氣機辨證兩個方面進行辨證論治，有助于醫者通過對患者脈象的診察，更好地把握病證的病因病機，對患者進行準確辨證、高效論治，做到“脈證相應”“方隨證立”，使缺血性腦卒中患者恢復期及后遺癥期的治療療效最大化。