甘草瀉心湯治療痛風性關節炎臨床治驗2則

趙惠萍

(山西省中醫院，山西 太原030012)

痛風屬于代謝類疾病，以血中尿酸升高，關節劇烈疼痛為主要臨床特點，嚴重者可致畸致殘甚至合并多種并發癥從而危及生命。近年來，隨著人們生活水平的日益提高，痛風的發病率逐漸增加，此病一旦形成，極易反復發作，給患者帶來極大的困擾。西醫治療痛風以降尿酸藥、非甾體抗炎藥等為主，雖然療效迅速，但不良反應較多，中醫藥治療痛風效果較明顯，且不良反應較小，越來越被患者認可且接受。痛風可歸屬于中醫“痹證”“歷節”“白虎歷節”等范疇，張文靜等[1]查閱有關中醫治療痛風的醫案，分析痛風的證候分布情況，結果顯示痛風共有18種證候，主要為濕熱痹阻證、脾腎兩虛證、濕熱瘀阻證等。臨床常以二妙散(丸)系列類方、白虎桂枝湯等加減治療。其中以四妙散應用最多，并常加土茯苓、萆薢等藥物，可有效緩解痛風紅腫熱痛等癥狀[2]。筆者曾治療兩例難治性痛風，使用上述藥物療效欠佳，改變思路以甘草瀉心湯治療獲效，現將驗案分享如下，以期與各位同道交流。

驗案1：患者，男，55歲，2014年6月20日初診。患者于2000年在當地醫院確診為痛風，10多年間除關節疼痛癥狀反復發作外，腎臟功能亦輕微受損，此次疾病發作已1個月余，給予西醫非甾體等藥治療后效果不佳，故選擇我院接受中西醫結合治療。查體見左足跖趾關節、左足背處紅腫明顯，壓之疼痛，雙手掌指關節紅腫，部分指間關節變形。伴口干口苦，胃部不適，時有惡心嘔吐，小便黃，大便稀，舌苔黃厚膩，脈滑。生化檢查：血尿酸563μmol/L，紅細胞沉降率(ESR)35 mm/h。足部X線片示：左足跖趾關節處穿鑿樣透亮缺損區。中醫診斷：痹證，濕熱痹阻證。治以清熱解毒利濕。給予四妙散合四妙勇安湯治療，服藥3劑后患者惡心、嘔吐加重，關節疼痛癥狀未緩解，故而改變思路給予甘草瀉心湯清熱解毒、益氣和胃。處方：生甘草20 g，炙甘草20 g，半夏10 g，黃連片20 g，黃芩片20 g，干 姜10 g，黨參片10 g，大棗5枚。服藥5劑后，患者胃部不適癥狀明顯好轉，大便稀明顯改善，黃厚膩舌苔明顯消退，關節紅腫疼痛癥狀隨之減輕。故上方加蒼術10 g，陳皮10 g，以增強健脾化濕之力。再服5劑，關節疼痛癥狀明顯好轉。后期給予甘草瀉心湯加土茯苓、萆薢10劑，以增強降尿酸之力，患者關節疼痛癥狀基本消失，療效明顯。

驗案2：患者，男，25歲，體質量102 kg，身高173 cm，2018年9月13日初診。右膝關節紅腫疼痛20余日，來我院就診時查血尿酸662μmol/L，ESR 41 mm/h，首次確診為“痛風性關節炎”，口服布洛芬、秋水仙堿效果不顯，來我科接受中西醫結合治療。查體見右膝關節紅腫，屈伸活動不利，觸之皮膚灼熱，壓之疼痛明顯，伴口干口苦，腹瀉腸鳴，小便黃，舌苔黃厚膩，脈滑。中醫診斷：痹證，濕熱痹阻證。治以清熱解毒利濕。先予四妙散合痛瀉要方治療后諸癥未減，后給予甘草瀉心湯清熱解毒利濕，益氣健脾。處方：生甘草10 g，炙甘草20 g，半夏10 g，黃連片20 g，黃芩片20 g，干姜10 g，黨參片10 g，大棗5枚。服藥5劑后，患者腹瀉、腸鳴癥狀明顯改善，黃厚膩舌苔明顯消退，關節紅腫疼痛癥狀隨之減輕。后給予甘草瀉心湯加四妙散利濕解毒，口服5劑后關節疼痛癥狀明顯減輕，后期給予上方加土茯苓、萆薢以增強降尿酸之力，患者關節疼痛癥狀消失，出院前囑患者控制飲食體質量，定期復查，隨訪至今未復發。

按語：甘草瀉心湯方出自張仲景之《傷寒論》：“傷寒中風……腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安……甘草瀉心湯主之。”《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》中甘草瀉心湯主要用于治療感染蟲毒，濕熱不化之狐惑病：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠……甘草瀉心湯主之。”本方由甘草、半夏、黃芩、黃連、干姜、黨參、大棗組成。生甘草清熱解毒為主，炙甘草健脾和中化濕為主(《傷寒論》中原方使用炙甘草，《金匱要略》中原方使用生甘草，其所治病證各有側重，筆者在臨床中常生、炙甘草同用)；黃芩、黃連苦寒清熱，燥濕解毒；半夏、干姜辛燥，祛寒濕；黨參補虛益氣，和胃安中；大棗甘溫補氣，補益脾氣。諸藥合用，共奏清熱化濕、安中解毒、辛開苦降、寒熱同調之功。現代藥理學研究證明，甘草有類激素樣作用，且有抗炎作用，而沒有激素的嚴重不良反應[3]；半夏具有鎮靜、止嘔的作用[4]；黃芩、黃連可抗菌消炎[5-6]；黨參能調節胃腸道運動，促進小腸吸收，緩解消化道平滑肌痙攣[7]；干姜可助消化、止瀉[8]；以上研究為本方的應用提供了藥理依據。對于此方的現代研究，王程燕等[9]認為甘草瀉心湯不僅局限于《傷寒論》的條文所主之證，它的原方及其加減方已廣泛應用于現代臨床，充分體現了中醫的“異病同治”思想。

《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”痛風多因飲食不節、嗜食肥甘厚膩所致，因而導致脾失健運，水濕、痰飲等病理產物積聚，出現消化道的不適癥狀，如腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、胃灼熱、反酸等。濕郁日久極易化熱，邪熱火毒熾盛又可加重脾胃不適之癥。本文病例均伴有胃腸道不適癥狀，驗案2患者體型肥胖，肥人多痰濕，甘草瀉心湯可清熱化濕、安中解毒。再者痛風的病位在肝、脾、腎，肝主筋，脾主肌肉四肢，病變初期濕熱之毒蘊結于肝、脾二經，故痛風初期患者多以肝、脾二經循行的足大趾跖趾關節處紅、腫、熱、痛為主，并伴有熱毒壅盛之象。參照《金匱要略》中治療“狐惑病”時使用甘草瀉心湯清肝、胃二經濕熱火毒之治療思路，筆者選擇甘草瀉心湯治療痛風。痛風為現代社會的常見病、多發病，雖有一過性的特點，但有些痛風患者病情纏綿難愈，口服西藥效果不佳，中醫治療有一定優勢，經方治療效果明顯，突顯了中醫經方的魅力。