清上瀉下、養陰和胃法治療惡性腫瘤放療后失眠的體會

王安昆，姜 毅

(1.云南中醫藥大學，云南 昆明650500；2.云南省中醫醫院，云南 昆明650021)

腫瘤放射治療是利用放射線治療腫瘤的一種局部治療方法，簡稱“放療”。放療對于消除病灶、減輕患者痛苦、延長生存期、提高生活質量有重要作用。放療已成為治療惡性腫瘤的主要手段之一，其主要機制是放射線對腫瘤的電離作用，可直接或間接誘發自由基、活性氧殺傷腫瘤細胞。

姜毅教授系云南中醫藥大學碩士生導師，中華中醫藥學會血液病分會第1屆委員會常務委員，云南省中西醫結合醫學會腫瘤專業委員會副主任委員，云南省中醫藥學會腫瘤專業委員會委員。姜毅教授從事中西醫腫瘤內科臨床、科研及教學工作30年，對中醫理論理解較深入，對中西醫結合治療腫瘤及其相關并發癥有豐富的臨床經驗及科研能力。現將其采用清上瀉下、養陰和胃法治療惡性腫瘤放療后失眠的臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

惡性腫瘤病因病機為正虛邪實，放療通常被認為是外來的火熱毒邪。中醫認為，放療是一種以“火熱毒邪”為特點的溫熱邪氣，這種毒邪由外而入，外灼皮膚，內耗津液，最終導致陰津虧耗[1]。隨著惡性腫瘤病情進展及放療影響，熱毒灼傷津液致胃陰不足，陰液不能滋養胃腑，脾胃損傷，失于和降，加之患者病后情志不調，氣機不暢，肝失疏泄，導致肝郁，出現惡心、食欲不振、痞滿等癥狀。胃不和，則臥不安，津傷日久，則人體正氣耗傷。清陽不升，不能滋養頭目諸竅，見口干、咽干、頭暈，失眠；正氣虧虛，臟腑虛弱，見乏力；胃氣虧損，虛火內盛，胃陰枯竭，無法上潮于舌，見紅舌或絳舌、舌光少苔或無苔等舌象，表現為火熱毒邪與陰虛夾雜征象，虛火與實火上擾心神，下灼胃陰，心火上炎，侵及腦竅，胃火熾盛，脾胃不和，加之腫瘤患者對疾病的恐懼、焦慮因素，極易在心理上產生影響，出現失眠。

失眠是由于情志、飲食內傷，病后及年邁、稟賦不足、心虛膽怯等病因，引起患者心神失養或心神不安，經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。主要表現為睡眠時間及深度不足，疲勞，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[2]。失眠屬中醫“目不瞑”“不得眠”“不得臥”范疇。失眠原因主要有兩種，一是咳嗽、嘔吐、腹滿等病證影響，使人不得安臥；二是氣血陰陽失和，使人不能入寐。《醫效秘傳·不得眠》言失眠病機：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也。”明·李中梓《醫宗必讀》言失眠病因：“不寐之故，大約有五，一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和。”不寐原因很多，總的病機為陽不入陰。《靈樞》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡而陽氣盛則寤矣。”陽不入陰的根本是心腎不交，離火不能下降入陰，坎水無以上升入陽。現代醫學將失眠病機歸為陽不斂陰，放療患者早期放射熱毒與體內殘留的毒邪相結，灼傷脈絡、耗損津液，故以熱毒傷津為主要病機；熱毒主要作用于上、中焦，上有無形之熱邪，非清不舉，中有有形之積熱，非下不除。“熱毒”貫徹病程始終，故以清熱藥清上瀉下，配伍滋陰藥養陰和胃，達到清患者體內熱毒及虛熱，使津液得以生成、輸布、排泄的治療目的。

2 清上瀉下、養陰和胃法治療失眠

涼膈散出自《太平惠民和劑局方》卷五十三，原方組成為芒硝、大黃、梔子、連翹、黃芩、甘草、薄荷、竹葉。原方用法為川大黃、樸硝、甘草各600 g，山梔子仁、薄荷葉(去梗)、黃芩各300 g，連翹125 g，上藥為粗末，每服6 g，水一盞，入竹葉7片，蜜少許，煎至七分，去滓，食后溫服。小兒可服2 g，更隨年齡加減服之。《太平惠民和劑局方》言：“治大人、小兒腑臟積熱，煩躁多渴，面熱頭昏，唇焦咽燥，舌腫喉閉，目赤鼻衄，頷頰結硬，口舌生瘡，痰實不利，涕唾稠黏，睡臥不寧，譫語狂妄，腸胃燥澀，便溺秘結，一切風壅。”[3]涼膈散主治上、中二焦火熱證。沙參麥冬湯養陰和胃，為潤燥劑，具有甘寒生津、清養肺胃之功效，主治燥傷肺胃或肺胃陰津不足，咽干口渴，或熱，或干咳少痰。南沙參養陰益胃，健脾補氣，充復脾胃氣陰；麥冬養陰潤燥，益胃生津，配伍清虛熱藥固護津液，補脾胃之氣，以達養陰和胃之義。放療后體內積熱出現失眠，涼膈散合沙參麥冬湯可清上與瀉下并行，以瀉代清，使大便暢通，引熱下行，里熱下達，失眠自除，體現了“上病下去”之意。固護津液、扶正補氣、健脾和胃始終貫穿治療過程，治療時改芒硝、大黃為火麻仁，加入枳實、厚樸、沙參、麥冬養陰和胃；酌情加入酸棗仁斂陰安神，郁金清熱解郁，木香、香附等理氣健脾，蓮子清虛熱以交通心腎，荷葉清透虛熱等。

3 典型病案

患者，男，60歲，于2019年2月14日于云南省中醫醫院腫瘤科住院治療。主訴：鼻咽癌2年余，乏力2個月余。現病史：鼻咽癌2年余，2016—2018年于昆明醫科大學第一附屬醫院及云南省腫瘤醫院行化療、放療，具體不詳。刻下癥：納差，眠差，頭暈，頭痛，四肢乏力，伴視物模糊，一過性雙眼黑蒙，吞咽不適，口干，舌淡紅苔少津，脈細數。中醫診斷：鼻咽癌辨證為氣陰兩虛。方以涼膈散合沙參麥冬湯加減。方藥組成：火麻仁30 g，麩炒枳實20 g，炒厚樸15 g，萊菔子15 g，黃芩片15 g，梔子15 g，連翹15 g，南沙參30 g，麥冬30 g，玄參20 g，粉葛30 g，蘆根30 g，天花粉15 g，酸棗仁20 g，焦山楂20 g，炒神曲20 g，炒雞內金15 g，甘草片10 g。4劑。水煎服，每日1劑，每日3次。2019年2月19日二診：患者上述癥狀較前明顯好轉，原方基礎上減火麻仁為20 g，予生曬參20 g，北沙參20 g，補益脾胃，以扶正正氣，鞏固療效。2019年3月5日三診：患者上述癥狀好轉，繼服7劑。患者服藥后述納可、眠可，間斷于門診口服中藥調理，未述不適癥狀。

按語：本案患者予以涼膈散合沙參麥冬湯加減，佐以補氣養陰之品，考慮患者年老體虛，陰虛與實熱癥狀較重，改芒硝、大黃為火麻仁、枳實、厚樸，以清上、中焦臟腑積熱。方中連翹清熱解毒，以清除上焦熱邪；黃芩清上中焦郁熱；梔子通泄三焦，引火下行；南沙參、麥冬、玄參養陰生津，促進津液生成；粉葛、蘆根、天花粉固護津液，養陰和胃；酸棗仁養陰疏肝助眠；焦山楂、神曲、雞內金保護脾胃；甘草調和諸藥。初診服藥1劑后患者訴眠可，服用4劑后患者訴睡眠質量較前有較大改善，繼服至患者出院，自述納可、眠可。

4 小結

放療對于消除病灶，減輕患者痛苦，延長生存期，提高生活質量有重要作用，但火熱毒邪，日久邪毒蘊積于體內，機體陰虛火旺，陰液不固，又因正氣虧虛，虛實夾雜，患者易對疾病產生恐懼、焦慮情緒，導致失眠。中醫治療失眠有明顯優勢，其治療用藥可隨證斟酌，在清上瀉下、養陰和胃法基礎上，若虛煩不得眠者，加首烏藤、合歡皮、酸棗仁以寧心安神；痰盛者，加石菖蒲、竹茹、遠志化痰開竅定癇；陰虛風動者，予龜板、鱉甲重鎮潛陽；久病氣血虧虛者，加當歸、黃芪補氣生血。