基于恒動思維探析《傷寒論》辨治思路

馬加路 王 寧 陳憲海

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014）

恒動思維貫穿于《傷寒論》辨治六經疾病的始末，并具體體現于多種病脈證治之中。作為全書的脈絡，恒動思維蘊含了動態辨證論治的思想，它強調要以動態的觀點審視和診察疾病，這也迎合了疾病動態發展與演變的特點，故以此為出發點來探索疾病的發展規律，揭示疾病的內在本質，往往能夠全面、準確地抓住疾病的“根”，于此便可推斷出預后及轉歸，達到病愈的目的［1-2］。筆者現結合《傷寒論》論述恒動思維的具體內容，試做分析如下。

1 發病時間恒動

通讀《傷寒論》不難發現，其所論述的外感病與自然天時變化密切相關，這種“天人相應”的整體觀注定了發病時間在規律性中也寓于著動態性。如原文第4條“傷寒一日，太陽受之”，186條“傷寒三日，陽明脈大”，271條“傷寒三日，少陽脈小者，欲已也”，282條“五六日，自利而渴者，屬少陰也”，358條“傷寒四五日，腹中痛，若轉氣下趨小腹者，此自欲利也”。由以上諸條文可見，外邪侵襲，機體感之，發為六經病，多呈現與時間的動態聯系，從開始受邪時起，到出現典型癥狀時止，也就是李克紹先生稱之的“前驅期”［3］，每一經病所歷經的時間都不同，從一二日到五六日不等，這多是六經所主部位表里、深淺的不同所致，由此可以推斷：隨著時間的動態變化，所伴發的六經病也不同［4］。六經病在時間上所呈現出的動態演變，恰好印證了發病的恒動，也就決定了醫者必須用恒動思維來治療疾病。

2 傳經與轉屬恒動

2.1 傳經恒動

由于正邪不斷交爭，故產生了疾病在某一經逐漸深入發展的恒動過程，這種表證與六經病之間的傳變叫作“傳經”。以太陽病為例，“傷寒一日，太陽受之”即言外感病初起，主膚表的太陽首當其沖，但由于外邪侵襲機體時間較短，僅一日，故有傳與不傳的動態辨證，至于邪氣在六經中的動態傳變到底如何，需結合具體脈癥進一步分析，也就是“脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。”于此，仲師還有更為深層次的意思：判斷傳與不傳不應拘泥于時日長短，當以脈癥變化為據。而脈癥動態變化的原因多是由于誤汗、誤下或誤吐，故產生了“一二日”“二三日”不等的動態時間變化，如原文120條“太陽病，當惡寒，發熱，今自汗出，反不惡寒、發熱，關上脈細數者，以醫吐之過也。一二日吐之者，腹中饑，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫吐之所致也，此為小逆”。本條所言，乃是太陽病誤用吐法之后的變證，表邪陷于里，暫時“表和”，故“不惡寒、發熱”；吐法傷胃氣，而“關”候脾胃，故言“關上脈細數”。不難發現，緊隨其后的其他脾胃變證與時日密切相關，吐法誤用的時日不同，加之正邪交爭導致了病機的演變，因而產生了疾病的不同動態發展。

2.2 轉屬恒動

轉屬與傳都是恒動思維的充分體現，但轉屬與傳不同，它指的是六經病與六經病之間的傳變，此時疾病的病位已經發生了變化。以陽明病為例，原文182條“問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽明”，185條“本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也”。以上兩條均論述了太陽病誤治或汗不得法致津液受損、化燥化熱而轉屬陽明病的機理和臨床表現；而原文240條“病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯”和248條“太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之”，乃是言太陽病經過自然演變轉屬陽明病的脈癥，其中的“蒸蒸發熱”是辨別太陽病轉屬陽明病的關鍵。97條所論述的少陽病轉屬陽明病，以及278條所論述的“系在太陰”，亦是建立在恒動思維基礎之上的。正是由于邪氣的動態傳變，病位的動態轉變，才衍生出了六經病的轉屬，因而在處方用藥時，只有迎合這種恒動，才能不悖辨證論治之理［5］。

3 辨證施治恒動

“隨證治之”，一個“隨”字就點出了辨證的恒動觀。既然發病、傳變均處于動態的變化之中，而且疾病存在的固有方式是絕對的運動，那么治療亦相應之，即所謂的由病立法、依法組方、方藥相合、藥隨證變，于此便可理法方藥一線相貫、絲絲入扣，此乃恒動辨證之大法［6］。

在方藥治療方面，恒動思維的體現首推主治正陽陽明證的三承氣湯，此為仲師依據燥熱結實的偏重所設。燥熱結實俱重的大承氣湯證，取大黃、芒硝、厚樸、枳實，組成了瀉下的峻劑，因為此證又急又重，故不需甘草之甘緩。對于胃熱偏重以及燥結偏重之證分別取調胃承氣湯、小承氣湯以應變。調胃承氣湯為大承氣湯去枳、樸之峻烈，又加甘草之甘緩以固護胃氣；小承氣湯為大承氣湯去芒硝化裁而來，故而與大承氣湯也可分出峻緩。再如蓄血證中抵當湯和抵當丸的應用，此二方乃仲師取“湯者蕩也，能急其所急；丸者緩也”之意，采用了不同的劑型及藥量以應病情之緩急，反映了方藥劑型的恒動性。透過處方用藥，不難發現仲師是根據疾病的動態變化來確定藥物的用量和劑型的，這其中蘊含的“病動治亦動，病輕藥亦輕”的原則正是恒動思維的精髓。

仲師于六經疾病之后論述的《辨陰陽易差后勞復病脈證并治》篇，雖然篇幅較短，但就辨證治療思想而言，不亞于六經病篇，其蘊含的“治未病”思想和“截斷療法”是恒動思維的另一種體現。“差后”不是疾病的終結，而是身體處于暫時性、過渡性的陰平陽秘狀態，是疾病暫得緩解的一個動態過程，故應采取相應治療防止疾病復發。

4 臨床用驗

柯韻伯云“夫仲景六經，為百病立法，不專為傷寒一科”。因此，在臨床疑難雜病的治療中，以恒動思維為基本指導思想，在熟知疾病演變規律的基礎上，隨時把握“證”的動向，往往能實現前瞻性的治療［7-9］。

山東省中醫院內分泌科的郭良清醫生，在運用恒動思維治療糖尿病方面頗見成效。他提出的“調理體質未病先防”“分階段用藥延緩進展”“注重病穩以丸藥善后”三步走治療方案，既體現了“因人制宜”的個體化思想，也體現了“治未病”和“差后勞復”的治療學思想。因其病機是一個不斷變化的動態過程，故隨著這種動態變化，他將糖尿病的治療分為3個時期：前驅期、發病期、穩定期。這種注重疾病分期用藥的治療學思想更是恒動思維的具體運用［10］。

姜建國教授從事《傷寒論》的臨床研究多年，在乙肝的診療方面，其恒動思維的運用可謂是典范。他提出的“乙肝四段療法”，為探尋乙肝的發病規律注入了新的活力。他強調以病機而變劑型，病機“動”而劑型亦“動”，分別運用了丸藥預防、湯藥蕩邪、湯丸交替、丸藥善后等不同的動態療法以順應“四段”不同的動態演變。在處方用藥方面，姜教授更注重恒動思維的另一種體現模式——“截斷療法”的運用，為防久病入絡，肝病在氣分尚未進入血分時，配伍血分藥以行截斷，此種“肝病兩段用藥”的治療學思想在臨床上取得了顯著的療效［11-12］。

本文通信作者陳憲海教授致力于肺系疾病的研究30余載，他強調中醫辨治肺系疾病必須重視其階段性與層次性，即要以“動”的思維認識和治療疾病。就外感肺病而言，陳教授依據疾病的動態變化，將肺系疾病辨治分為了3個層次：六淫犯表，外圍層次，首當祛邪外達；邪氣入里，本臟層次，治宜清肺祛痰；子盜母氣，子母層次，重在健脾化痰。在臨床診療中，陳教授結合病機及病情演變規律，于各層次中的治療側重點不同，選方用藥隨證靈活加減，每獲良效［13］。

5 結 語

恒動思維是深入研究仲景學說和中醫學相關理論必須堅持的辨證論治方式，也是如今臨床診治疑難雜病時可借鑒的指導思想［14-15］。正是由于仲師深諳六經辨證“活”“變”“動”的核心特點，其才能應用恒動思維將疾病發展的始末和辨證論治貫通起來，使“病”與“治”一一相應，動態相隨。筆者不揣淺陋，以期在以后的學習研究中能不斷豐富恒動思維理論內涵，展現恒動思維實踐價值，更好地指導辨證，服務臨床。