從“絡病辨證六要”論卒中后痙攣性偏癱的病機證治?

李婷婷 呂曉東 龐立健 臧凝子 劉 創 劉 燁

（1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032）

卒中，又名中風、腦血管意外，是指由血管性病因引起的中樞神經系統的急性、局灶性損害所導致的神經功能缺損。卒中包括腦梗死、顱內出血和蛛網膜下腔出血，是全球范圍內致殘和致死的主要原因，新定義的卒中又結合了臨床和組織學標準［1］。痙攣性偏癱是腦卒中的常見并發癥與后遺癥之一。Pandyan等提出痙攣的定義為：由上運動神經元損傷引起的感覺和運動控制障礙，表現為肌肉間歇性或持續性的不自主收縮［2］。卒中后痙攣性偏癱一般在腦卒中后3～4周出現，其臨床表現為患側肢體肌張力增高，腱反射亢進，伴有疼痛、關節活動范圍減少，甚則關節僵硬變形，肌肉萎縮等，是卒中致殘的重要原因。現代醫學研究認為，上運動神經元損傷后可產生痙攣性癱瘓，上運動神經元包括額葉中央前回運動區的大椎體細胞及其軸突組成的皮質脊髓束和皮質腦干束，其功能是發放和傳遞隨意運動沖動至下運動神經元，并控制和支配其活動［3］。大腦皮層損傷后，調控脊髓運動神經元的作用減弱或喪失，脊髓處于抑制釋放狀態，造成肌張力增高，腱反射增強和肌協調異常，形成異常而刻板的運動模式，從而嚴重妨礙肢體運動功能［4］。目前對于卒中后痙攣性偏癱的治療方法包括康復治療、口服巴氯芬等肌松劑、A型肉毒毒素注射等，但均面臨療效有限、副作用多的問題，痙攣嚴重無法緩解者則需考慮神經切斷等手術治療。

由于卒中后痙攣性偏癱發病機制尚未完全明確，其病程長，癥狀改善困難，嚴重影響患者肢體運動功能恢復及生活質量，是臨床醫生面臨的棘手難題，其屬于中醫內傷疑難雜病范疇。吳以嶺院士提出絡病辨證六要，認為絡病辨證應從辨發病因素、辨病程久暫、辨陰陽表里、辨寒熱虛實、辨氣病血病、辨絡形絡色6個方面進行［5］，本文從這6個方面出發，探討卒中后痙攣性偏癱的絡病病機，旨在為臨床治療卒中后痙攣性偏癱提供新思路。

1 卒中后痙攣性偏癱當從絡病辨治

1.1 卒中后痙攣性偏癱符合絡病發病特點 絡脈從經脈分出后逐級分為纏絡、系絡、孫絡，如明代醫家張介賓所著《類經》說“絡之別者為孫，孫者言其小也，愈小愈多矣，凡人遍體細脈，即皆肌腠之孫絡也”。絡脈是氣血運行的通道，生理上起到滲灌氣血與營養代謝的功能，同時在病理上絡脈也是病邪入侵的通道和傳變途徑。絡脈結構細小，逐級分層，網狀分布，故氣血在其中運行速度較慢，一旦病邪入侵，絡脈易于郁滯，氣血運行不利，血滯成瘀，津聚成痰，痰瘀阻滯于絡脈之間，進一步阻礙氣血運行環流，絡氣郁滯更甚。由于絡病病位深，病邪盤踞絡脈，加之正氣不足，無力驅邪外出，故病程纏綿，膠著難解。葉天士言“初為氣結在經，久則血傷入絡”“百日久恙，血絡必傷”，指出病邪日久入則于血絡，痰瘀日久不解化毒，痰、瘀、毒等邪氣混積于血絡，易結聚為有形癥積，如《素問·舉痛論》所說“寒氣客于小腸膜原之間，絡血之中，血澀不得注于大經，血氣稽留不得行，故宿昔成積也”，由于以上所述絡脈的結構及功能特點，故絡病發病往往具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點［6］。卒中后痙攣性偏癱繼發于腦卒中后，病程較長，不易緩解，纏綿難愈，病變范圍波及肘、膝、踝、腕等關節，病情嚴重者伴疼痛、膚色變化等多種表現。絡脈空虛不榮，痰結瘀凝而成疼、腫。從發病因素、病程特點、病變范圍看，卒中后痙攣性偏癱均符合絡病易滯易瘀、易入難出、易積成形的發病特點。

1.2 卒中后痙攣性偏癱屬筋痹范疇，從絡治痹優勢明顯 《景岳全書》曰“蓋痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也”。《癥因脈治》曰“痹者閉也，經絡閉塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝結關節，或重著難移，手足偏廢，故名曰痹”。因此廣義來說凡閉阻不通，經絡閉塞者皆可謂痹。《雜病源流犀燭》云“所以屈伸行動，皆筋為之”。《素問·痹論》載“痹在于筋，則屈不伸”。《靈樞·經筋》載“經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸”。由此可見，肢體屈伸不利病位多責之于筋。《素問·長刺節論》言“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹”，筋痹癥狀表現為筋肉攣縮，關節疼痛，肢體功能活動受限。卒中后痙攣性偏癱的臨床特點為偏癱側上肢的伸肌群與下肢的屈肌群癱瘓明顯，肌張力顯著增高，肢體運動明顯減弱，上肢屈曲，下肢伸直，手指呈屈曲狀態，各關節被動運動時有明顯的抵抗感、僵硬感。卒中后痙攣性偏癱的這種癥狀表現與筋痹相一致，故此病當屬筋痹范疇，可從筋痹論治。痹證是絡病常見的臨床表現之一，久病不愈，由經入絡，由氣及血，絡中氣血流通不利，津血滲灌失常，形成痰瘀，混處絡中，痰瘀阻滯絡道，氣血不能通行成為痹證的發病基礎［7］。因此痹證具有拘急、攣縮、疼痛等特點。由于痹證發病與絡病密切相關，“通絡治痹”在臨床上應用甚廣，如呂曉東教授從肺痹治療肺纖維化，李艷教授從痹證治療類風濕關節炎，蔣富斌從皮痹、脈痹診治系統性硬皮病，彭力平治療骨痹等均取得了較好的臨床療效［8-10］。因此，從絡病角度治療屬筋痹范疇的卒中后痙攣性偏癱可能具有一定優勢。

2 從“絡病辨證六要”辨卒中后痙攣性偏癱

2.1 辨發病因素 辨發病因素是絡病辨證求因、審因論治的依據。卒中后痙攣性偏癱繼發于腦卒中（中風）。王永炎院士提出中風病病因病機為毒損腦絡，腦絡受損或拘攣瘀閉，氣血運行不暢，四肢失于統攝，則運動感覺失常或半身不遂；神機失守，臟腑功能失常，控制調節活動減弱［11］。痰、瘀、毒既是卒中的病理產物，同時也是繼發性的致病因素。卒中后患者正氣不足，絡脈空虛，病邪更易乘虛而入，卒中后肢體功能障礙致患者活動受限，甚則久臥于床，氣機運行不利，痰、瘀、毒阻滯肢體絡脈，絡脈絀急，患肢拘攣疼痛。腦卒中患者多伴有情志改變，憂思抑郁，或惱怒驚恐，情志過極致臟腑氣機失調，初為氣絡受損，久則傷及血絡，若加之飲食不節，或勞倦太過，則邪氣郁滯更甚。

2.2 辨病程久暫 葉天士提出“久病入絡”“久痛入絡”“經幾年宿病，病必在絡”，認為病久不愈之疾患多有絡病存在。且隨病情進展，病邪由陽絡入陰絡，由氣絡及血絡，通過辨病程久暫，可以確定其病理階段。腦卒中初起，病位局限在腦絡，腦中絡氣郁滯，隨著病程延長，周身絡脈氣滯血瘀，氣機不暢，氣血凝滯日久，人體正氣愈損，陽絡防御功能減退，邪氣侵襲陰絡，痼結難解，肢體筋脈肌肉由遲緩痿廢進展為筋肉攣縮、屈而不伸，形成痙攣性偏癱。痰瘀互結，絡脈郁滯，絡息成積，故卒中后痙攣性偏癱病程纏綿，癥狀不易緩解。

2.3 辨陰陽表里 根據空間位置，絡脈系統劃分為陽絡與陰絡，張景岳《類經》言“深而在內者，是為陰絡……淺而在外者，是為陽絡”。陽絡循行于體表分布于皮膚、黏膜等處，起到溫煦、濡養、防御的作用；陰絡循行于體內，分布于各個臟腑，如葉天士言“陰絡乃臟腑隸下之絡”，起到輸布氣血、調整陰陽平衡的作用。一般在病初階段，病位淺、病程短、病情較輕之時，病位在陽絡；病情進展，病位深、病程長、病情較重之時，病位在陰絡。根據卒中后痙攣性偏癱的發病特點，其病位多在里屬陰絡，日久不愈除導致肢體廢用、功能喪失外，亦可累及體內臟腑。

2.4 辨寒熱虛實 由于患者體質不同，病因有別，絡病有寒熱虛實之分。絡脈空虛不榮為卒中后痙攣性偏癱發病之本，故其病理性質多為本虛標實，虛實夾雜。陰虛者癥見形體消瘦，潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅少苔脈細數等；陽虛者癥見形寒肢冷，面色白，腰膝酸冷，舌淡苔白，脈沉遲等；氣虛者癥見神疲乏力，少氣懶言，氣短自汗，舌淡苔白，脈虛無力等；血虛者癥見面白無華，唇色淡白，手足麻木，舌淡苔白，脈細無力等；痰濕阻絡者癥見肢體或關節腫脹、屈伸不利，舌胖苔白膩，脈滑等；瘀血阻絡者癥見痛如針刺，痛有定處，舌質紫暗，脈象細澀等；絡脈氣滯者癥見痛處走竄不定，情志抑郁，急躁易怒，舌苔薄白，脈弦或澀等。以上各癥時可兼見。

2.5 辨氣病血病 根據生理功能，絡脈系統可劃分為氣絡與血絡，“經主氣，絡主血”，氣絡為經氣環流運行之所，血絡為血液循行之處。“氣主煦之，血主濡之”，氣絡的功能為防御、溫煦、充養，血絡的功能為濡養、滲灌、代謝。氣為血之帥，血為氣之母，二者相輔相成，不能截然分開。中風患者正氣虧虛，氣血津液生化乏源，病初在氣，氣絡溫煦充養、防御護衛功能減弱，氣滯影響絡中血液的運行，病久血絡亦損，絡脈瘀阻，不通則痛，因此卒中后痙攣性偏癱患者多有筋肉及關節疼痛，血絡滲灌濡養、營養代謝功能減弱，氣血更虛，病情不易緩解。因此，卒中后痙攣性偏癱既病在氣絡又病在血絡。

2.6 辨絡形絡色 辨絡形絡色，即辨別病變部位絡脈的形態及顏色，體內陰絡病變可通過經絡系統表現于體表之陽絡，以此判斷絡病的病理性質、病機類型等。在卒中后痙攣性偏癱患者中，若患側肢體浮腫、膚冷色白、足背動脈搏動減弱，或有團塊色青壅滯于局部者，多屬寒凝氣滯或氣虛陽微，痰濕阻絡；若患側肢體羸瘦、皮膚色紅、足背動脈搏動數而無力，多屬陰虛熱壅，血瘀絡脈。此外需再結合患者舌脈及周身癥狀，四診合參，以辨病情病性，為判斷疾病預后及制定臨床治療方案提供依據。

3 從絡病理論指導卒中后痙攣性偏癱的治療及康復

根據“絡病辨證六要”辨卒中后痙攣性偏癱可知，該病病機為絡虛不榮，絡脈痹阻不通。按照葉天士“絡以通為用”的理論，益氣活血通絡為治療卒中后痙攣性偏癱的基本原則。

3.1 通絡方藥治療 葉天士認為“久病在絡，氣血皆窒，當辛香緩通”“絡以辛為泄”，辛味藥物辛香走竄，無處不到，可通絡脈之滯，如麝香、乳香、檀香、薤白、旋覆花等。《本草便讀》記載“凡藤類之屬，皆可通經入絡”，藤類藥物生長時蔓延交錯，形如絡脈，常用于通絡除痹，如雞血藤、絡石藤、桂枝、青風藤等。漢代張仲景首創蟲蟻搜剔通絡，清代吳鞠通言“以食血之蟲，飛者走絡中氣血，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”，如水蛭、土鱉蟲、地龍、蟬蛻等。由于絡虛不榮為發病之本，故在通絡的同時，還需根據機體氣血陰陽的偏勝偏衰予以平調陰陽，補益氣血。諸多通絡方劑在臨床上取得了較好療效，如補陽還五湯的功效為補氣活血通絡，楊衛遠等通過研究發現補陽還五湯加減結合康復訓練治療中風后下肢肌痙攣，能有效地改善偏癱肢體肌痙攣癥狀和患者的步長、步速，療效明顯優于單純康復訓練［12］。陳景亮等也通過臨床試驗研究發現益氣溫陽通絡方藥與養陰熄風通絡方藥皆能明顯改善腦卒中后痙攣性偏癱患者的肌張力增高［13-14］。

3.2 針刺通絡治療 《靈樞·陰陽二十五人》言“其結絡者，脈結血不和，決之乃行”。《素問·三部九候論》曰“索其結絡脈，刺出其血，以見通之”。可見針刺治療是“通絡”的重要治療方法之一。由于卒中后痙攣性偏癱為腦絡受損，神機失調，絡虛邪滯，肢體痙攣，所以針刺時既要通痙攣肢體之絡脈，也要通腦絡，以求標本兼治，局部與整體兼顧。根據“陰主靜，陽主動”理論，可采用瀉陰補陽法，即在針刺陰經穴位時采用瀉法，陽經穴位時采用補法，以通患肢絡脈，緩解痙攣癥狀。拮抗針法是在痙攣肌群的拮抗肌上取穴進行針刺的療法，通過使肌群間肌張力達到協調平衡來緩解肌痙攣狀態。巨刺法是《黃帝內經》記載的左病刺右，右病刺左，左右交叉取穴治療病癥的方法。操作巨刺法時，一般在與患側痙攣、疼痛、活動障礙相對應的健側行針取穴。巨刺法能通過刺激健側肢體，使神經沖動向患側傳導，進而促進患側功能恢復［15］。頭針是根據傳統的臟腑經絡理論，結合大腦皮層的功能定位在頭皮的投射區域進行針刺的療法。頭為精明之府、諸陽之會，統領全身，因此可以通過針刺頭皮的不同分區來通腦絡及周身絡脈，以治療多種疾病，其中針刺頂中線、頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線、頂旁2線可以治療卒中后痙攣性偏癱的肢體運動及感覺障礙。此外，溫針灸、眼針、腹針、浮針等針法均可在絡病理論的指導下辨證取穴治療卒中后痙攣性偏癱。

3.3 康復治療及護理 在中醫康復方面，中藥泡洗、熏蒸法、拔罐、中藥離子導入、中藥穴位敷貼、灸法等療法等均可使藥物循經入絡，以通絡祛邪，改善痙攣及疼痛癥狀。沿上下肢陰經、陽經走向進行按揉的循經按摩法可明顯抑制偏癱患者肢體痙攣狀態，改善肢體肌力，促進運動功能的恢復［16］。在中醫護理方面，多為常規護理基礎上加閃罐、砭石療法和疏經通絡操訓練［17］。同時可結合現代康復訓練及護理，包括采用抗痙攣體位的良肢位擺放、運動療法、關節活動度訓練、拮抗肌肌力訓練、痙攣肌肉牽伸以及神經發育治療技術等。在物理因子療法中，較為常用的包括水療、蠟療、電子生物反饋療法、電刺激療法和經顱重復磁刺激等。

4 結 語

絡病學是以絡脈生理功能與病理變化為基礎的特殊病機學說，絡病病機狀態廣泛存在于許多內傷疑難雜病中。筆者從“絡病辨證六要”的6個方面出發，從絡病學角度分析卒中后痙攣性偏癱的病因病機，認為絡虛不榮為發病之本，其病因主要為卒中后的病理產物痰、瘀、毒等阻滯偏癱肢體絡脈，情志過極、飲食不節、勞倦太過等致使病情加重，其病位在里屬陰絡，病變既波及氣絡又損及血絡。根據寒熱虛實、絡形絡色等不同的癥狀表現特點，選擇適宜的通絡藥物、針刺通絡療法及中西醫康復手段并加以有效結合，對于卒中后痙攣性偏癱的防治往往能取得更好效果，但其在臨床上的具體應用如治療時間窗、治療強度等仍需進一步研究及規范。