從死亡患者遺體解剖情況探討中西醫結合治療新型冠狀病毒肺炎的方向?

高 林 張 怡 張曉云

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610000）

新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）患者以發熱、干咳、乏力為主要表現。重癥患者多在發病1周后出現呼吸困難和（或）低氧血癥。在既往的治療中，對于重癥伴有呼吸窘迫和嚴重低氧血癥的患者，指南建議采用氣管插管和有創機械通氣［1］。

1 新冠肺炎肺部損傷特點

鐘南山院士在2020年2月27日廣州醫科大學疫情防控專場新聞通氣會上提出：新冠肺炎重癥患者突出表現為小氣道中黏液量大、黏稠度高，阻礙氣道通暢，因而造成繼發感染，加重病情［2］。另一方面，武漢大學人民醫院感染科主任龔作炯教授分析了25例新冠肺炎死亡患者的臨床表現，發現患者多死于窒息。大量黏液在患者肺內淤阻，氧氣無法進入肺泡進行氣體交換，吸氧也無法促進肺內氧合，導致患者因呼吸衰竭死亡［3］。2月16日，首例新型冠狀病毒肺炎逝者遺體解剖工作完成，主持者劉良教授在解剖過程中發現，病變主要引起深部氣道和肺泡損傷，肺部纖維化及實變不及2003年重癥急性呼吸綜合征（SARS）導致的病變嚴重，但滲出性反應卻較SARS明顯。大體解剖下，可見肺內灰白色病灶及暗紅色出血，觸之質韌，失去肺固有的海綿感。切面可見大量黏稠的分泌物從肺泡內溢出，并可見纖維條索樣改變［4］。

2 痰液引流應作為首要治療原則

筆者認為，在下一步中西醫結合新冠肺炎治療方案中，應將痰液引流作為治療的首要原則，要充分發揮中藥排痰利痰的作用。重癥患者應當謹慎使用正壓輔助通氣治療（包括有創性和無創性），上機患者應加強促進排痰中藥的使用，并定期作痰液引流護理。

雖然患者的臨床表現為干咳伴呼吸困難，但解剖過程中卻發現患者肺內存在黏稠的分泌物。滲出物的黏性很大，不易被細支氣管上皮的纖毛裝置推送，而在肺內大量潴留，通過CT也可見患者肺部大片實變影。由于終末氣道被分泌物阻塞，患者出現嚴重的呼吸困難。但這些分泌物在深部難以排出，故患者表現為干咳無痰的“假象”。治療上應該積極導痰外出，促進痰液引流，不可輕易使用正壓輔助通氣裝置。因為通氣時的壓力會將細支氣管中難以排出的黏性分泌物推向更深的肺組織中，進而導致黏液在肺泡管、肺泡囊等沒有纖毛裝置的結構中蓄積而無法排出，最終導致病情惡化。

3 中醫藥在痰液引流方面的應用

新冠肺炎的治療能否有效，很大程度上取決于患者肺部痰液能否及時排出，痰液引流成功是重癥患者病情改善的轉機。中醫學自古便有“百病皆由痰作祟”“怪病多痰”等認識。中藥在痰液引流方面具有明顯效果，很多中藥如桔梗、百合、瓜蔞、杏仁等都具有促進痰液排出的作用［5-6］。《素問·陰陽應象大論》中提出的“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者瀉之于內”［7］，由此可知排痰祛邪要上下分導。痰涎在人體上部時，應當向上導引，通過口鼻排出；若痰邪處于身體較深較下的部位時，可以通過導瀉之法將痰排出體外。新冠肺炎辨證多屬于痰濕閉肺證，國家中醫藥管理局提出應用清肺排毒湯，以宣肺平喘、利濕排毒，取得了很好的療效［8］。筆者認為，對于治療重癥患者，及時導出肺部分泌物的重要性不可忽視。重癥患者肺內有大量黏稠分泌物阻塞小氣道，導致呼吸困難［2］，這種分泌物屬于中醫學“痰濁”范疇。《景岳全書》中指出“治痰當分緩急，閉塞上焦而藥食不能進者，此不得不先治其痰，以開清道，若痰之甚者，唯有吐法最妙”，說明了在肺病急重癥中痰液引流的重要性［9］。中醫的八大治法包括汗、吐、下、和、溫、清、消、補［10］，其中吐、清、消都可以用于促進痰液排出。在促進痰液引流的方藥配伍上，可以選擇《金匱要略》桔梗湯、皂莢丸、《千金》葦莖湯、瓜蒂散、萊菔子湯，亦可選用《金匱要略》三物桔梗白散等；配伍中藥如桔梗、苦杏仁、玄參、瓜蔞皮、蘆根、魚腥草、海蛤粉、浙貝母等。若患者排痰效果不佳，當攻則攻，可取涌吐之法，直攻病邪，導痰外出。

綜上所述，中西醫結合治療新冠肺炎應將痰液引流作為治療的重要原則。輕、中度患者在中藥處方配伍上應加強利痰排痰藥物的應用，重癥患者需謹慎使用呼吸機，必須上機者也要加用促進排痰的中藥，并定期作吸痰護理。