彭玉辨治嬰幼兒濕疹經驗

陳 竹,彭 玉,楊見輝,冷 麗,李艷靜,謝雨辰

(1.貴州中醫藥大學第二臨床醫學院,貴州 貴陽550003;2.貴州中醫藥大學,貴州 貴陽550002)

嬰幼兒濕疹是由多種因素引起的變態反應性疾病,臨床以皮膚出現紅色斑、丘疹、水皰、糜爛、滲出伴劇烈瘙癢為主要特征,是兒科常見病[1-2],發病率高達15%～30%[3]。該病皮損呈多形性,且常數種形態皮損同時存在,好發于頭面部,可延及軀干及四肢,多反復發作?；純撼Ｓ捎趧×茵W而睡臥不寧,哭吵不安,食欲下降,影響其生長發育。部分患兒抓撓患處致繼發感染,感染嚴重者會危及生命。目前西醫主要采用激素[4]、腸道菌群制劑[5-6]等治療,其中糖皮質激素可有效控制癥狀,但停藥后易復發,不良反應較多[7]。嬰幼兒濕疹屬中醫“浸淫瘡”“濕瘡”“粟瘡”等范疇,俗稱“奶癬”“胎癬”等。中醫藥治療嬰幼兒濕疹有獨特的理論,臨床療效較好[8-9]。

彭玉,教授,博士生導師,第6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事兒科臨床、教學、科研工作30余年,將醫、教、研三者有機結合,形成了獨特的疾病診療思維模式。彭玉教授根據自己長期的臨床經驗指出,臨床辨治嬰幼兒濕疹要立足于兒童的生理病理特點,詳辨病因病機,靈活辨治,為治療嬰幼兒濕疹拓寬了思路。筆者有幸跟師學習,現將彭玉教授防治小兒濕疹的經驗總結如下。

1 兒童濕疹以肺脾不足為本

彭玉教授指出,兒童濕疹的發生與肺、脾功能失調有密切關系。肺居上焦,在體合皮,其華在毛,在竅為鼻,肺通過鼻竅與外界直接相通。肺氣主宣發,一方面將衛氣、精微輸布于體表,潤養肌膚和皮毛,即《素問·五臟生成》所載:“肺之合皮也,其榮毛也?！绷硪环矫?肺氣充沛則藩籬固,腠理密,外邪無法從鼻、皮毛侵入。現代醫學認為,大部分過敏原均通過鼻吸入、皮膚接觸,引起或誘發兒童濕疹,故濕疹的發生與肺的功能密切相關。脾居于中焦,與胃相表里,主肌肉,開竅于口,具有運化、升清和統攝血液的功能。脾為后天之本,主運化,將水谷化為精微物質,并通過升清作用將其輸布至全身,營養五臟六腑,保證臟腑功能的正常運轉,維持人體生命活動?！鹅`樞·脈度》載:“脾氣通于口,脾和則口能知五谷矣?！弊儜M入人體的主要方式還包括是食入、注射,這些與脾緊密相連,故濕疹主要累及肺、脾?！稘駸岵∑费?“濕熱之邪……由口鼻飲食入者十之八九?！眱和K腑嬌嫩,形氣未充,肺常不足、脾常虛,脾為肺之母,一方面肺維持正常功能需要脾不斷化生精微物質以濡養,若脾虛納運無常則肺失濡養,衛外不固,邪氣易乘虛而入發生濕疹;另一方面,肺氣不足,肺受邪侵,導致脾運化功能失司,肌肉松弛,口不和,則易被邪困,出現濕疹。彭玉教授認為,治療濕疹首先要明確其病因病機特點,強調肺、脾嬌嫩不足在發病中的主導地位。

2 兒童濕疹以風濕熱為因

彭玉教授指出,風濕熱盛是小兒濕疹辨治審因的主要方向。嬰幼兒濕疹皮損雖表現多樣,但均以皮膚皮疹、瘙癢為臨床癥狀,故病變臟腑主要在肺、脾,病因病機的演變以風、濕、熱的相互轉化為主。

2.1 皮膚所患之“風”有內外之別 外風即為外感得之。風為百病之長,風性輕揚,善行數變,多從口鼻、皮毛而入,著于肌表。內風從內得之,皆因疾病、飲食等因素影響,導致營陰不足,涵養失據,虛風內動。外風、內風在病程中均體現了風邪所致癥狀多樣、突發加重、時輕時重的特性。

2.2 皮膚所患之“濕”來源于外感和內傷 外感濕邪主要是風邪夾帶的濕邪,氣候潮濕、涉水冒雨和嗜食寒涼從口而入的濕邪;內傷之濕主要責之于脾運不及,水谷不化產生的內濕。外濕發病,常累及脾,脾失健運,則濕濁內生;而內濕又因于脾虛,脾陽虧損,不能生肺金,肺主皮毛,皮毛不固,又容易感受外濕。正如《丹溪治法心要》云:“濕之為病,有自外入者,有自內出者?！睗裼艏∧w,日久則化熱,熱泛肌膚可見皮疹[10],熱壅氣滯則成瘀,瘀阻脾運,脾失健運則氣血乏源,氣虛則行血無力,瘀血難化,濕阻更甚?！端貑枴り庩枒蟠笳摗份d:“地之濕氣,感則害皮肉筋脈?！惫蕽裥皩е碌钠ふ罹哂胁〕踢w延、濕性黏膩、膠著難祛的特點。

2.3 皮膚所患之“熱”有先天后天之分 先天來源于母體,一方面,母體嗜食辛辣炙煿等物,致濕熱內蘊[11];另一方面,母體情志不穩,憤懣憂怒,肝火內動,風火上擾,遺毒于胎兒。《外科正宗》云:“奶癬,兒在胎中,母食五辛,父餐炙煿,遺熱與兒,生后頭面遍身發為奶癬,流脂成片,睡臥不安,瘙癢不絕。”《證治準繩》云:“胎毒瘡疥,因稟胎熱,或娠母飲食之毒,七情之火?！币虼四阁w所留余熱是小兒濕疹發生的重要因素。后天之“熱”與外感六淫化熱、濕蘊久而熱、七情化熱等密切相關。內熱、外熱均可充斥體內,熏灼臟腑,灼傷脈絡,泛溢肌膚形成濕疹。《圣濟總錄》云:“風熱蘊于心經……氣血鼓作,發于肌膚而為浸淫瘡也?！币虼?小兒心、肝常有余,肺、脾、腎常不足,加之后天喂養不當,脾失健運,外受風濕熱邪,侵襲肌表,而成濕疹。

3 辨治特色

彭玉教授指出,小兒濕疹的病因病機較成人簡單,多由母體在孕期或哺乳期飲食不節,或小兒素體虛弱,又兼外感風邪,風、濕、熱相搏,出現內泄無路、外透無門,搏結于肌表而發。故在治療中要抓住風、濕、熱的致病特點,以清熱為先。

3.1 疏風為先,兼以清熱 風為百病之長,易襲陽位,外風從肌表門戶而入;內風責之于營陰不足,涵養不及。風邪善行而數變,癥狀多樣,此消彼長,飄忽不定,故彭玉教授善用荊芥、防風、川芎、牛蒡子、蟬蛻疏風散熱,連翹、紫草、赤芍、苦參、白花蛇舌草、地膚子清熱涼血。

3.2 除濕為主,清熱開導 《素問·湯液醪醴論》提出水濕為病的治療大法:“去菀陳莝……開鬼門,潔凈府。”即發汗、利尿、通腑3種方法。由于濕熱常膠著纏綿,若熱不清則濕不祛,彭玉教授指出要注意清熱與除濕的關系。一般清熱在先,除濕在后。清熱可用黃芩、黃柏、生石膏、滑石之類,快速降低火熱之勢;熱勢消后以佩蘭、砂仁、茯苓、薏苡仁利三焦之濕。

3.3 健脾為本,祛邪為標 脾為后天之本,小兒脾常不足,脾的功能失調是導致嬰幼兒濕疹發生的重要原因。彭玉教授強調,治療嬰幼兒濕疹一定要顧護患兒脾胃,不論是疏風、清熱還是除濕,應善用蒼術、陳皮、山楂、麥芽等以運脾護脾,避免藥物損傷脾胃。脾運如常,則肺衛固,外邪不易入侵;脾胃和則可將水谷化為精微,避免食滯中焦,變生他癥。

4 典型病例

患兒,男,62 d,2018年1月31日因“大便稀、皮疹1個月余”就診?；純?個月前更換含鐵奶粉后出現黃綠色稀便,每日2次,頭面部、胸部、背部出現皮疹,色紅,以頭面部尤甚,在外院給予“益生菌、胃蛋白酶”治療及停含鐵奶粉后均無改善,現患兒大便如水樣,量少,色黃,味臭,每日1～2次,矢氣多,頭面部皮疹明顯,胸、背部少許皮疹,人工喂養,每次90 m L左右,近日吃奶少,喂奶后不安,喜動,眠差,易驚,體質量約5 kg?？滔掳Y:精神可,顏面潮紅,布滿粟粒狀皮疹,色紅,顆粒分明,少許結痂,無融合,咽紅(－),心肺(－),腹軟,舌紅,苔白膩,紋紫。結合舌苔、紋、癥,診斷為濕疹,濕熱內蘊、搏結肌膚證。治以清熱涼血化濕,疏風止癢,方以自擬方加減。組成:白鮮皮2 g,紫草2 g,防風2 g,牡丹皮2 g,茯苓2 g,麩炒蒼術2 g,地膚子2 g,薏苡仁2 g,車前草2 g,地骨皮2 g,焦山楂2 g,枳殼2 g,葛根2 g,甘草片2 g。中藥顆粒劑,2劑,每日1劑,分3次沖服。

2018年2月2日二診:顏面部濕疹消退,滲出減少,仍面紅,前1日大便呈稀糊狀,每日3次,量多,夾顆粒,矢氣多,有少許黏液,無發熱,不咳,吃奶每次90～100 m L,人工喂養,小便量多?？滔掳Y:精神可,顏面潮紅,皮疹色紅,顆粒分明,皮膚干燥,濕疹較前減少,無結痂,以兩腮部為多,咽(＋),心肺(－),腹軟,舌淡紅,苔白,紋紫。服藥后患兒濕熱之邪從大便而下,皮疹減少,邪有外透之勢,故繼續予以清熱涼血化濕、疏風止癢。前方去車前草、地骨皮、葛根,加苦參0.5 g,蟬蛻2 g,滑石4 g。中藥顆粒劑,4劑,每日1劑,分3次沖服。二診后患兒未再復診。2個月后患兒因感冒就診,望其皮膚光滑,僅下頜皮膚見少許皮疹,家長訴第2次就診后皮疹減輕大半,以原方繼服4劑后皮疹基本消失。

按語:患兒更換奶粉后,損傷脾胃,脾失健運,水濕內生,濕熱之邪蘊而不解,搏結于皮膚發為皮疹;濕熱內蘊,下注腸道,腸道傳導失司,故大便如水樣,量少,色黃,味臭;濕熱困阻中焦,脾胃不和,氣機不暢,故喂奶后不安、喜動;濕熱上擾清竅,故眠差,易驚;舌尖紅,苔白膩均為濕熱之象。一診以清熱涼血化濕、疏風止癢為法,服藥后濕熱從大便瀉下,皮疹減輕。故二診減去清熱利濕之車前草、地骨皮、葛根,加苦參、蟬蛻疏風清熱,滑石清熱滲濕,使濕熱之邪從小便而出。彭玉教授治療嬰幼兒濕疹注重顧護脾胃,常以麩炒蒼術、茯苓、薏苡仁、焦山楂運脾健脾,避免清熱太過而損傷脾胃功能,達到扶正祛邪的目的。

5 小結

彭玉教授重視肺、脾在嬰幼兒濕疹中的重要作用,辨證時強調風濕熱盛是小兒濕疹的病因,同時也是病理產物,治療時要抓住風、濕、熱的致病特點,強調治療以清熱為先,但清熱時要注意顧護脾胃,只有脾健、正氣旺盛,才能提高機體抗邪能力,避免嬰幼兒濕疹反復發作。