癌癥惡病質中醫證治探討

佘茁萃,呂 俊,蔡 昂

(湖北省武漢市中醫醫院,湖北 武漢430014)

癌癥惡病質(cancer cachexia,CC)是中晚期惡性腫瘤患者最常見的病證,并出現于少數早期腫瘤患者,是以持續性的骨骼肌消耗為特征,伴或不伴脂肪量減少,且不能被常規營養支持治療完全緩解,逐步導致多器官功能損傷的多因素臨床綜合征[1]。臨床表現為體質量減輕、肌肉含量減少、食欲不振、乏力、炎癥反應等?，F代醫學對癌癥惡病質的發生機制尚不明確,認為其與腫瘤自身和機體對腫瘤的反應有關。數據顯示,50%～80%的癌癥患者會出現惡病質[2]。癌癥惡病質嚴重影響患者的生活質量,所以惡病質的治療越來越受到國內外學者的重視。筆者通過臨床實踐,初步總結出癌癥惡病質的中醫證治法則,旨在為癌癥惡病質的中醫診治提供參考。

1 現代醫學對癌癥惡病質的認識

荷瘤狀態下人體內環境發生改變,機體和腫瘤相互作用,出現代謝改變、炎癥反應、激素及內分泌變化等情況[3]。

1.1 代謝改變 代謝改變表現為糖、脂肪、蛋白質代謝異常,這些異常最終導致患者出現食欲減退、蛋白質合成減少,且常規營養支持治療無法逆轉[4-5]。

1.2 炎癥反應 腫瘤自身及機體對腫瘤的反應促使非特異性免疫系統長期處于激活狀態。免疫系統初期能抑制腫瘤增殖,但最終都會產生一些炎癥因子,如腫瘤壞死因子-α(TNF-α),白細胞介素-6(IL-6),γ干擾素(INF-γ)等。以上炎癥因子可促進惡病質的發生,炎癥反應的結果是脂肪和蛋白質同時消耗,患者表現為食欲不振和厭食[6]。

1.3 激素及內分泌變化 惡病質相關的炎癥因子可通過多種途徑增加瘦素m RNA表達,促進瘦素生成,導致厭食癥的發生[7]。生長激素釋放肽(Ghrelin)是生長激素受體的配體,能促進生長激素的釋放、調節食欲和胃腸道功能、抑制炎癥反應等。癌癥惡病質患者大多存在Ghrelin抵抗,從而出現厭食、體質量下降等情況[8-9]。

2 現代醫學對癌癥惡病質的治療

目前癌癥惡病質并無針對性的藥物治療,早期患者仍是以抗腫瘤治療為主。但對于惡病質期患者,逆轉體質量減輕和減少肌肉丟失是主要目標,臨床以鼓勵患者進行恰當的營養治療、糾正負氮平衡為主,常用的藥物是醋酸甲地孕酮。醋酸甲地孕酮能明顯提高晚期惡性腫瘤患者的食欲,增加體質量,提高患者生活質量。另外,有學者使用非甾體抗炎藥、沙利度胺、阿拉莫林、甲氧氯普胺等藥物治療癌癥惡病質,但尚無充分證據推薦。

3 癌癥惡病質中醫辨病辨證治療

中醫并無癌癥惡病質的病名,目前多數學者將癌癥惡病質歸為“虛勞”范疇,虛勞病名首見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》。《素問·通評虛實論》中“精氣奪則虛”可作為虛勞的提綱,《素問·調經論》中“陽虛則外寒,陰虛則內熱”,進一步說明虛勞有陰虛、陽虛的區別,指明了陰虛、陽虛的主要特點。后世醫家進一步研究虛勞的病因、表現等,從不同角度提出了治療方法,如李東垣重視脾、胃,朱丹溪重視肝、腎等。

中醫腫瘤學認為,癌癥形成的病機是在內虛的基礎上,多種致病因素相互作用,導致機體陰陽失調,臟腑、經絡、氣血功能障礙,引起各種病理產物聚結,最終形成癌瘤。癌癥惡病質的病機與癌癥病機相似,總屬虛實夾雜、本虛標實[10]。筆者通過臨床觀察實踐,認為癌癥惡病質中醫證型可分為氣滯血瘀、脾虛痰濕、氣陰兩虛、脾腎陽虛,治療以扶正祛邪為主,兼以保護胃氣。

3.1 氣滯血瘀 癌癥惡病質患者多處于帶瘤生存狀態,癌瘤總因氣滯血瘀、痰阻毒聚而成。癌瘤可導致局部氣血經絡不通,這與炎癥反應作用于人體局部造成的病理變化相似。根據腫瘤所在臟腑不同,該證型患者多表現為局部疼痛、咳嗽、喘息、腹痛、惡心嘔吐、出血等癥狀,可有局部包塊,食欲不振,眠差,小便調,大便秘結,舌暗,脈弦或澀。治以理氣化瘀為法,選用王清任的五逐瘀湯加減。方藥以川芎、當歸、桃仁、紅花、赤芍、炒谷芽、炒麥芽、雞內金、沙棘為基礎,頭頸部腫瘤者加夏枯草、金銀花、玄參、山豆根、半夏,胸部腫瘤者加枳殼、桔梗、柴胡、牛膝,腹部腫瘤者加香附、延胡索、枳殼、川楝子、熟大黃等。

3.2 脾虛痰濕 《景岳全書》云:“脾腎不足及虛弱失調之人,多有積聚之病,蓋脾虛則中焦不運,腎虛則下焦不化,正氣不行,則邪滯得以居之?！逼樯抵?脾失健運,則水濕內停,聚濕生痰。痰隨氣行,流注全身各臟腑,進一步導致氣滯、瘀血等病理變化。痰阻中焦,脾胃失和,升降失常,胃氣壅塞?；颊叱[瘤引起的癥狀外,還表現為脘腹滿悶不舒,納呆,食后腹脹,身重肢倦,惡心嘔吐,口淡不渴,小便不利,舌體胖大,邊有齒痕,苔白厚膩,脈沉滑。治以健脾化濕為法,方選參苓白術散合二陳湯加減。方藥以黨參、白扁豆、蒼術、白術、茯苓、桔梗、蓮子、砂仁、山藥、薏苡仁、法半夏、橘紅、甘草、谷芽、稻芽、雞內金組成。

3.3 氣陰兩虛 中晚期惡性腫瘤患者,尤其是行手術及放化療后的腫瘤患者,隨病情進展容易出現氣陰兩虛證。該證型多與糖代謝異常相關。患者術后氣血耗傷,若不能及時調養,易加重正虛,使癌癥復發;化療損傷脾胃,使脾氣虧虛,胃陰耗傷,患者飲食不佳,后天生化乏源,進一步加重氣陰兩虛;放療屬火毒之邪,直接傷津耗液。若在采用上述治療的同時,未能及時調理,則必然出現氣陰兩虛的證候?；颊叨啾憩F為神疲乏力,惡心嘔吐,口干,潮熱盜汗,納呆,舌紅苔少,脈細。治以益氣養陰為法,擬方五參湯加減。五參湯由沙參、玄參、黨參、丹參、苦參組成,臨證時根據病位及氣虛陰虛的偏重不同,可配伍黃芪、女貞子、紅景天、石斛、玉竹、南沙參、北沙參、炒谷芽、炒麥芽、雞內金等藥物。

3.4 脾腎陽虛 《黃帝內經》提出“陽化氣、陰成形”“積之始生,得寒乃生,厥乃成積”。癌瘤為有形實邪,陽虛寒凝是部分患者的發病始動因素。久病則傷腎,晚期癌癥患者可因素體陽虛,或因久病陰損及陽,導致腎陽虛衰。腎陽不足,命門火衰,火不生土,可導致脾陽虛。另外,脾氣虛日久,也可直接導致脾陽虛?；颊叨啾憩F為食少,腹脹,畏寒肢冷,腰膝酸軟,乏力,水腫,尿頻或小便清長,大便溏,舌淡胖有齒痕,脈沉細。方用真武湯加減。藥用炮附片、茯苓、白芍、生姜、白術、黨參、山萸肉、熟地黃、肉蓯蓉、山藥、雞內金、谷芽、麥芽等。

4 小結

癌癥惡病質幾乎可發生于所有腫瘤患者,嚴重影響患者的生活質量。目前,國內外對癌癥惡病質的關注度不斷提高,治療目標是改善晚期癌癥惡病質患者生活質量。中西醫結合治療可有效緩解惡病質患者相關癥狀。中醫認為,癌癥惡病質病機總屬虛實夾雜、本虛標實,治療應辨病辨證,辨病能確定基本抗腫瘤治療方案,而辨證則根據虛實標本的不同,隨癥遣方,使邪氣散,正氣充,陰平陽秘,精神乃治。