全麻拔管期間嗆咳引起鼻出血1例

齊 超 田建紅 劉曉東

作者單位：天津市北辰醫(yī)院 麻醉科 300400

1.病例資料

患者，男性，84歲，身高170cm，體重74kg，因膽囊結(jié)石伴膽囊炎擬擇期行開(kāi)腹膽囊造口術(shù)。既往高血壓病史30年，規(guī)律口服復(fù)方利血平和卡托普利，血壓控制在140/80mmHg。腦梗史10年，口服曲克蘆丁片和復(fù)方丹參片藥物，無(wú)后遺癥。既往冠心病24年，癥狀為胸悶心慌，口服丹參滴丸能緩解。入院查心電圖發(fā)現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯，無(wú)暈厥史，無(wú)黑蒙史。否認(rèn)吸煙飲酒史，長(zhǎng)期吸二手煙。

患者入室，血壓160/70mmHg,心率56次/分，血氧飽和度97%，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖2mg、依托咪酯18mg、舒芬太尼15μg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨15mg,泵注右美托咪定30μg，10分鐘內(nèi)泵注完，可視喉鏡下經(jīng)口氣管插管，ID7.5，導(dǎo)管尖端及套囊處利多卡因凝膠涂抹潤(rùn)滑。B超引導(dǎo)雙側(cè)腹橫肌平面阻滯0.375%羅哌卡因30ml。術(shù)中持續(xù)泵注3～6mg/(kg·h)丙泊酚及0.05～0.2μg/(kg·min)瑞芬太尼,術(shù)中行有創(chuàng)血壓及BIS監(jiān)測(cè)，術(shù)中血壓控制在(120～170)/(60～85)mmHg。

手術(shù)歷時(shí)50分鐘。蘇醒期患者嗆咳，血壓高達(dá)177/85mmHg，立即靜脈推注烏拉地爾降壓，發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻孔出血，顏色鮮紅，立即壓迫止血。依據(jù)BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚，泵注瑞芬太尼0.02μg/(kg·min)泵注右美托咪定30μg，10分鐘內(nèi)泵注完，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診,用前鼻鏡檢查，槍狀鑷子夾出積血,尋找出血灶，用新生兒吸引器管吸引鼻腔，觀察無(wú)活動(dòng)性出血，可視喉鏡下發(fā)現(xiàn)聲門處有積血，吸引，觀察30分鐘無(wú)活動(dòng)性出血。充分吸引口腔內(nèi)分泌物，在氣管導(dǎo)管內(nèi)噴灑2%利多卡因70mg,患者有自主呼吸后靜脈注射阿托品0.5mg和新斯的明1mg。停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，待患者潮氣量>450ml,PETCO2<45mmHg后拔管，期間患者未發(fā)生嗆咳，間斷推注烏拉地爾減弱血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)血壓控制在(120～150)/(60～75)mmHg觀察1小時(shí)生命體征平穩(wěn)，無(wú)鼻出血后安返病房。和病房醫(yī)生交代控制血壓。術(shù)后第2天訪視患者無(wú)再次鼻出血發(fā)生。

2.討論

嗆咳反應(yīng)是拔管期常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)重要因素,患者心率增快、血壓甚至顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致心腦血管意外，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。老……