膀胱及尿道異物的臨床特點及治療策略

楊 奕 顧家為

（首都醫科大學石景山教學醫院北京市石景山醫院，北京 100043）

膀胱及尿道異物是泌尿外科急診之一，臨床并不罕見。異物的種類多種多樣，導致膀胱或尿道異物的原因也不盡相同。依據不同情況，異物的處理方式亦存在差異[1-3]。我院自2000年～2019年共診治尿道內異物5例，膀胱尿道異物8例，膀胱內異物15例，除1例自行排出外，其他均通過手術治療完整取出異物，術后恢復良好。為提高臨床膀胱異物的治療水平，現將膀胱及尿道異物的臨床特點及治療處理策略總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組28例患者，男19例，女9例，男女比例約2∶1；年齡11～75歲，平均40.3歲，自行將異物由尿道置入21例，包括10例成年男性因性自慰自行塞入，2例成年男性為腦外傷后精神異常所致，3例青少年男性因好奇自行將異物由尿道置入，2例老年男性因排尿困難自行插入導尿致異物；4例女性因手淫自行塞入；由他人將異物由尿道置入2例，均為女性；醫源性5例，為導尿管球囊破裂和膀胱造瘺管斷裂殘留所致。患者膀胱異物在體內滯留時間最短為2 h，最長達1年。25例患者有不同程度的尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，12例有肉眼血尿，9例有尿流中斷現象，3例合并異物表面結石。置入異物的種類繁多，包括珍珠項鏈1例，美容棒1例，體溫計2例，塑料導管4例，塑料管伴結石形成1例，芹菜桿1例，裝飾用玻璃珠1例，鋼珠1例，金屬導絲2例，玻璃試管3例，圓珠筆芯2例，帶殼花生2例，小木棍2例，木棍伴結石形成1例，導尿管球囊破裂殘片3例，膀胱造瘺管斷裂伴結石1例。

1.2 影像學特點：所有患者就診后均接受B超及腹部X片，提示膀胱或尿道異物，部分時間較長者異物合并結石，22例患者B超及19例腹部X片顯示存在異物，對于診斷不明確的可進一步行CT或MRI檢查。

1.3 化驗結果：所有患者常規行血常規，尿常規檢查。血常規白細胞升高者6例，尿常規紅白細胞升高者24例，合并感染者查尿培養及應用抗生素治療，需要手術者做好術前常規準備，有合并癥患者圍術期給與相應治療。

1.4 治療方法：根據異物的性質，大小，硬度，在尿道或膀胱內的部位，以及異物阻塞情況不同，采用了不同的手術方式。除前尿道直接可見可及的異物外，大多數需先行膀胱鏡，尿道鏡或輸尿管鏡檢查，以確定異物取出方式。局部尿道黏膜麻醉下，觀察異物在尿道及膀胱的位置、大小、形狀、是否伴有結石及膀胱黏膜有無病變，根據不同情況，3例前尿道異物在尿道麻醉潤滑下直接血管鉗取出，經尿道內鏡下直接行異物鉗或血管鉗取出12例，經尿道鈥激光碎石及異物切斷取出5例；利用尿道電切鏡取出2例；如發現異物過大，過硬，或碎裂后可能有毒性的異物，不適合內鏡手術，改行恥骨上膀胱切開異物取出術5例，先在膀胱鏡引導下找到異物。用膀胱鏡定位，恥骨上小切口切開膀胱，用卵圓鉗鉗夾異物一端，順膀胱切口將異物取出，注意伴結石形成的患者要把脫落的結石取出或用組織鉗夾閉膀胱切口用Ellik沖洗器沖出。術后再次行膀胱鏡檢查，觀察無異物及結石殘留，術后患者常規留置導尿管。有1例膀胱內芹菜桿的患者3 d后自行排出。

2 治療結果

27例患者手術時間10～65 min，平均26 min；術中出血量0～20 mL，術后應用抗生素3～7 d，住院天數2～10 d，平均4.5 d；術后19例患者有尿道疼痛，血尿，尿道口滲血滲液，傷口疼痛等不適，無尿漏、切口感染、異物及結石殘留等并發癥。術后5～7 d拔尿管，其中斷裂膀胱造瘺管的1例患者術后仍保留膀胱造瘺管，所有患者均痊愈出院。術后隨訪1～6個月，無尿路感染、尿瘺、膀胱異物或結石殘留、尿道狹窄等并發癥。

3 討論

膀胱及尿道異物更多見于男性，大多為自行經尿道外口放入，少部分由他人置入，還有部分異物為醫源性[4-6]，極少數為異物經外傷創口及鄰近臟器進入[7]。患者最多見于無配偶或性伴侶的單身男性，與手淫、性變態等原因有關，青春期的孩子因身體的快速發育，好奇及性知識缺乏也偶有把筆芯，塑料管等置入尿道[8]，少部分為精神異常患者。醫源性膀胱異物患者多與導尿管氣囊破裂導致膠片部分殘留，膀胱造瘺管老化脫落或盆腔手術、膀胱手術或前列腺手術縫線的殘留，醫源性植入物置入或移位至膀胱等有關[9-10]，本組病例醫源性異物均為導尿管球囊破裂所致。患者的癥狀與膀胱異物的大小、形狀、性質、存留時間長短，以及是否繼發泌尿系感染、膀胱結石、下尿路梗阻、膀胱穿孔等有關，多數膀胱異物的患者常繼發急慢性尿路炎癥及伴有明顯的尿路刺激癥狀。部分患者異物殘留時間過長，導致反復的尿路感染以及形成異物為核心的結石，長期刺激可導致膀胱癌變[5]。

患者膀胱異物多有明確的病史，診斷比較容易，但有時患者會隱瞞病史，導致誤診為其他疾病而延誤治療。耐心細致地詢問病史對膀胱異物的診斷非常重要。影像學檢查是膀胱尿道異物的主要診斷手段，超聲檢查通常為首選方法[11]，腹部X片對于不透光的異物更直觀，通過B超及X片大多數異物都能發現。B超可以初步對異物形狀、大小、性質進行定性，并通過患者體位變化明確異物是否完全位于膀胱內，腹部平片有助于判斷異物的密度，形狀，位置及與周圍組織的關系。對于一些特殊的異物可能需要CT或MRI協助診斷[12]。膀胱鏡檢查是診斷及明確異物處理方法的最可靠檢查，既能了解異物的位置、大小、形狀及有無繼發的結石，以決定異物取出的手術方式；又能了解膀胱黏膜有無病變，必要時可以取組織活檢送病理。

患者診斷明確后需及時把異物取出。尿道異物需明確異物位于前尿道或后尿道。前尿道異物在充分潤滑尿道后，向尿道遠端推擠異物并配合血管鉗多可取出，后尿道異物充分潤滑尿道后，可推入膀胱增加操作空間，更利于取出。在尿道狹窄、異物嵌頓于尿道等情況時，可選擇經尿道輸尿管鏡處理，有時需輔助鈥激光切割后才能取出[13]，如無法取出時可行尿道切開取出異物。大多數膀胱內異物可用膀胱鏡經尿道取出，經尿道內鏡下手術時，對過長、過尖的硬性異物，膀胱要充分充盈，以增大操作空間，調整異物位置及角度，使異物長軸與尿道一致，提高異物取出成功率，避免二次損傷。針對女性尿道短直粗的特點，對于某些較大，光滑無法使用異物鉗固定的異物可以嘗試膀胱充盈下僅置入膀胱鏡頭，不用外鞘來節省尿道空間，使用彎血管鉗從尿道置入直視下將異物取出，避免了不得已改開放手術造成的損傷，應用此法我們成功從一例女性膀胱內取出10×2 cm美容棒一根。對于較長、盤曲、體積大的異物，或異物在體內滯留時間較長，表面結石包裹時，可聯合鈥激光將其擊碎、分段，從而縮小體積、長度等，便于經尿道內鏡下取出，提高腔道鏡下手術成功率。對于時間較長的異物還要考慮合并尿路感染的可能，圍術期注意充分抗感染。電切鏡和經皮腎鏡因鞘通道較膀胱鏡更大，視野清晰，異物鉗也更大，對于較大、數量較多的異物可應用于經尿道手術，電切鏡還可以同時切割異物及病變組織[9,14]。亦有報道于恥骨上；利用腹腔鏡穿刺鞘行膀胱穿刺后取出異物[15]。對于難以用內鏡經尿道取出的異物可行恥骨上膀胱切開術[16]，本組5例患者采用膀胱鏡輔助恥骨上小切口膀胱異物取出術，主要原因是異物過大，過于光滑，在內鏡下取異物失敗；異物為體溫計，一旦破損后會有毒性[17]；異物為珍珠項鏈之類，一旦斷裂會有大量珠子散落膀胱及尿道，造成取盡困難；異物伴結石形成，因病史長及異物和結石均較大，不適合內鏡下取出。我們術中使用膀胱鏡引導、定位及檢查有無異物和結石殘留的作用，同時恥骨上切口大小選擇依據鏡檢所見異物大小而定，術畢留置三腔導尿管，以備膀胱出血時行膀胱沖洗，對于損傷的尿道也有保護作用。異物取出后應再次內鏡下全面檢查膀胱及尿道，以避免異物遺漏，對于異常組織可予活檢或進一步處理。

除手術治療外，加強對患者的指導和教育也非常重要，以避免異物再發生。關心、尊重心理障礙的患者，術前術后實行保護性醫療，對其進行健康教育及心理疏導，使其明白該行為對自身的危害性，幫助患者糾正不良習慣，走出心理誤區；加強對青少年的性教育，引導青少年建立正常的心理及性格[18]；由他人放入異物的患者，使其明白該行為的危害，指導患者加強自我防范意識[19]；醫務人員也需要提高自身的技術水平和增強責任心，減少醫源性尿道膀胱異物發生。

總之，膀胱及尿道異物的治療應遵循個體化原則，既要完整取出異物，避免遺留，又要盡量做到損傷最小，避免二次傷害。大多數異物可行內鏡下經尿道膀胱異物鉗或血管鉗取出，必要時可輔助鈥激光，電切等切割粉碎異物，具有手術操作簡單、創傷小、術中出血少、手術時間短、術后恢復快、并發癥少等優點，但對于較大、纏繞、易碎、有毒等異物可采用膀胱鏡輔助下行恥骨上小切口膀胱異物取出術。