InterTan和PFNA治療不穩定性股骨轉子間骨折的療效分析

侯 波 劉 濤 曹富江

（天津醫科大學總醫院骨科，天津 300052）

因為大多數股骨轉子間骨折患者都是老年人，需要盡快進行手術治療，并允許術后立即進行負重[1-2]。由于其生物力學的優點，髓內固定裝置作為治療不穩定性股骨轉子間骨折已日益普及[3-4]。股骨近端抗旋轉釘（PFNA），使用螺旋形頸部刀片固定以獲得高穩定性，并具有防止旋轉和塌陷的作用。InterTan釘允許術中線性壓迫頭頸部碎片以取得抗旋轉穩定性。一項生物力學研究表明InterTan具有一些生物力學性質內固定的優勢，可以提供抵抗旋轉的穩定性，以及盡量減少頸部畸形愈合（縮短），術中直線壓迫從頭頸段到軸[5-6]。盡管兩種治療方式都有報道良好的臨床效果[7-9]，但是目前還沒有比較PFNA-Ⅱ和InterTan治療股骨轉子間骨折的隨機對照試驗的結果。因此，本文觀察我院收治的235例不穩定性股骨轉子間骨折，比較PFNA-Ⅱ與InterTan釘治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料：2015年1月至2018年1月，共有235例連續患者不穩定性股骨轉子間骨折（AO/ASIF分類，包括31-A2.1-3和31-A3.1-3）。在本研究中納入標準為低能量外傷致股骨大轉子不穩定患者。排除標準包括高能量開放性創傷、病理性骨折，多發性骨折，麻醉師協會（ASA）評分V級，受傷前不能工作患者。共有207例患者符合納入標準。隨機分成PFNA-Ⅱ組（n=100）和InterTan組（n=107），收集資料包括患者的年齡、性別、骨折分類，術前ASA評分，合并癥。手術使用PFNA-Ⅱ或InterTan釘子均由同一醫師獨立完成。兩組均隨機使用全身麻醉與椎管麻醉。患者圍手術期預防血栓形成和預防性術前30 min應用抗生素。

1.2 治療方法：根據PFNA-Ⅱ和InterTan的標準操作規范進行手術。PFNA-Ⅱ釘目前研究中使用的是固體鈦。支架，長200 mm×170 mm，9、10 mm，或直徑11 mm。InterTan有一個梯形近端長180 mm，直徑從近端15.25 mm×16.25 mm減小為遠端11 mm。近端有2個頭頸螺釘：上部較大型的11 mm拉力螺釘和下面較小的7 mm壓力螺釘。這個較小的螺釘集成到較大的螺釘中并且具有產生橢圓形螺釘的效果，從而形成一個直徑為15.5 mm復合體。

對兩組術后鎮痛管理和飲食均采用一致的標準。兩組間比較術中時間、透視時間、術中出血、住院時間和并發癥。所有患者手術后未放置引流，術后第1天拍X線片分析骨折復位和內植物位置。鼓勵所有患者手術后盡快負重下地行走，術后隨訪時間1、3、6，術后12個月。每次隨訪進行影像學檢查。記錄骨折愈合情況，植入物位置變化、并發癥在每次隨訪中，記錄大腿髖關節活動范圍；髖關節和大腿的疼痛，行走能力評分；術后并發癥，包括傷口感染、肺、心血管、血栓栓塞，骨折并發癥，包括切口、植入物斷裂和翻修手術；住院時間；Harris髖關節評分。

1.3 統計學方法：使用SPSS版本17.0軟件進行統計分析。計量結果用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結果

共有12例患者術中采用切開復位，PFNA-Ⅱ組4例，InterTan組8例（P=0.075）。在InterTan組手術時間（60.33±12.4）min明顯長于PFNA-Ⅱ組（45.21±9.3）min（P=0.015）。術中出血InterTan組（212.54±114.3）mL顯著多于PFNA-Ⅱ（181.33±97.5）mL（P=0.009）。InterTan組透視時間明顯延長（4.75±0.22）min明顯長于PFNA-Ⅱ組（2.02±0.63）min（P=0.031）。術后復查，骨折解剖復位182例（PFNA-Ⅱ組92例，對照組90例），內固定位置較好25例（InterTan組∶PFNA-Ⅱ組=13∶12））。兩組間無顯著差異。兩組之間的平均住院日差異不顯著（P=0.221）。

15例患者發生術中局部并發癥，6例在PFNA-Ⅱ組InterTan組9例（P=0.973）。在3例患者中發現醫源性股骨干骨折（2例在PFNA-Ⅱ組，InterTan組1例；P=0.431），3例患者是老年女性，身高較矮，術中采用200-mm PFNA-Ⅱ或InterTan釘。術中新發骨折成功地采用長PFNA-Ⅱ或InterTan釘代替。術中發生7例進釘過程中外側大轉子骨折（2例在PFNAⅡ組，InterTan組5例；P=0.006）。7例患者均為股骨近端外側皮質更不穩定類型（31-A2.3以及31-A3.3），2例患者發生遠端鎖定困難（1例/每組）。

在治療期間的207例患者中，研究期間，15%的患者不能隨訪。5例因病情較重（2.4%）在12個月以后失訪。其中PFNA-Ⅱ組3例和InterTan組2例，術后死亡10例（4.8%）。PFNA-Ⅱ組5與InterTan組5例P=0.55。剩余161例患者參與了臨床研究（PFNA-Ⅱ組79例，InterTan組82例）。平均跟隨上升時間為（18.22±4.72）個月（12～30個月）。平均骨愈合時間（16±4.22）周（11～28周）PFNA-Ⅱ組和（14±3.32）周InterTan組為10～21周。

在本研究中發生6種主要的術后并發癥，包括股骨干骨折，刀片釘穿出，主釘外側遷移，血腫、深部感染、淺表傷口感染。兩例刀片釘穿出，PFNA-Ⅱ組1例發生于股骨頭，1例發生在頸部，但InterTan組無1例發生。PFNA-Ⅱ組1例患者在術后再次發生摔傷，導致股骨干骨折，二次手術行切開復位鋼板內固定，其他并發癥兩組之間無顯著差異。

一般并發癥兩組之間無明顯差異。PFNA-Ⅱ組骨折壓縮導致的股骨頸平均縮短1.2 mm（0～13 mm）和在InterTan組中為3.3 mm（1～24 mm），差異有顯著性（P=0.019）。最后隨訪時的行走能力和臀部活動范圍組間差異無顯著性。最后隨訪時兩組間的哈里斯髖關節評分顯示無差異。隨訪期間有患者訴髖部和大腿疼痛：PFNA-Ⅱ組患者14例（17.7%），InterTan組5例（6.1%）。（P=0.002）。與PFNA-Ⅱ組比較（n=8為1.2%），InterTan組患者存在肌無力的程度較高，n=4；5.1%），但無統計學意義。

3 討論

目前的研究在InterTan組的平均手術時間為（66.5±15.2） min，有報道顯示的（41±15）min時間長[10]。這可能與骨折類型有關。在目前的研究中所有的骨折是不穩定性骨折，因此更難以推斷。這也可能與釘子的設計有關。該內釘有一個梯形的近端，不易插入退化不良的骨髓腔，而插入聯鎖髓內釘可能導致復位的失敗。反復復位和手法操作會增加手術和透視時間及術中失血量，尤其是在不穩定性骨折（AO/ASIF 31-A2.3和31-A3.3）的情況下更易出現。這個問題經常出現在矮個子的老年中國婦女身上，尤其是那些患有骨質疏松癥的女性身上[11]。

當擴髓不足以插使釘子插入髓腔時，股骨近端外側皮質可能因釘被釘入骨髓腔而分裂。在目前的研究中，這一并發癥發生在6例患者中，均為老年婦女。此外，由于側壁在反復擴孔后變得薄，很難將釘子完全插入髓腔，因此始終不能達到完美的種植位置。作者建議PFNA-Ⅱ釘應該是治療老年婦女骨質疏松癥或骨折模式更不穩定患者的首選，如果可以應選擇切開復位。減少InterTan髓內釘直徑也可能有幫助，但需要更多的解剖學測量。

髖關節和大腿疼痛是前幾次報道中常見的并發癥之一[12]，在隨訪期間有90.1%的患者出現此癥狀。一種解釋可能是在髓內釘的適當放置過程中不可避免地對臀中肌肌腱造成損傷，這在以前的研究中已經報道過。另一種解釋可能是髓內釘近端突出在大轉子上造成的長時間的慢性肌肉損傷，但與PFNA相比，采用PFNA-Ⅱ是得這種情況有了明顯的改善。髖關節和大腿疼痛的發生率在本研究中明顯低于之前的報道，PFNA-Ⅱ組高于InterTan組。Lv和Ruecker等報道了類似的結果，使用PFNA-Ⅱ或InterTan沒有髖關節和大腿疼痛。這可能與內固定與內骨皮質之間的應力分布不均勻導致的整體不穩定性有關。

PFNA-Ⅱ型釘的直徑從彎曲點到遠端尖端是均勻的，但從小轉子到峽部并不總是能很好地接觸到骨[13-14]。此外，長200 mm長的中位PFNA-Ⅱ釘遠端偏于皮質前側，使應力集中更容易發生在周圍，使股骨干比InterTan釘更容易骨折，或導致大腿中段長期疼痛。與之形成對照的是，InterTan釘的直徑從中部13.5 mm到頂端11 mm，與股骨近端腔的變化相一致，與皮質的結合更為緊密。這種設計對InterTan釘和內皮層具有分散應力的作用，并避免了InterTan釘尖端周圍的應力過度集中。此外，22 mm釘遠端的“衣針”有助于緩解這一問題，在遠端降低了內固定的整體截面剛度。

拉力螺釘切斷或外側突出引起的頭頸部內翻，是導致股骨粗隆間骨折手術失敗的最常見的術后并發癥之一。據報道[15-16]，伽馬釘、股骨近端釘和動力髖螺釘的切割率（包括z-fect）為3%～10%，而PFNA（1%～3%）14和InterTan釘（0%）的切割率較低。由于螺釘在骨內旋轉不穩定，當使用單根拉力螺釘時，肢體的屈曲延伸會導致骨螺釘的松動，而螺釘則會被二次切斷。生物力學研究和臨床研究表明，InterTan和PFNA釘具有良好的抗旋轉性能。雖然其他裝置，如股骨近端釘，有2枚不同的螺釘放置在重建模式的頭頸碎片中，并傾向于在髖部運動時抵抗頭頸部的旋轉，但這些裝置與z效應有關，在負重時，上方螺釘承受與其不成比例的負荷。

頸部縮短與外科醫師有關。盡管控制骨折塌陷是滑動螺釘動力裝置的關鍵原理，但不加控制的塌陷會導致股骨頭頸部（頸部畸形愈合）的不可接受的縮短，繼發導致的過度縮短[17]。先前的一項研究表明[18-19]，頸部過短（超過5 mm）可能會導致臀中肌無力，從而限制髖關節的活動。InterTan釘采用混合蝸輪機構將旋轉力轉化為線性壓縮。這一特點可以避免在愈合期間縮短。在目前的研究中，使用InterTan釘治療的大多數患者股骨頸段短縮近3 mm，而PFNA-Ⅱ組出現的縮短病例較少。與之相比，InterTan的愈合時間明顯短于PFNA-Ⅱ組，但兩組最終功能結果無顯著性差異。InterTan釘可縮短愈合時間，是老年患者在術后早期需要完全負重行走很好的選擇。