機器人中央型肝癌切除手術的護理配合

袁怡,凌賓芳,董梅娟,卜美玲,李瑞立,吉佳

中央型肝細胞癌(Centrally Located Hepatocellular Carcinoma，cHCC)是指位于肝臟Couinaud分段法中的Ⅳa、Ⅳb、Ⅴ和Ⅷ的肝細胞癌(Hepatocellular Carcinoma，HCC)[1]。由于大部分肝細胞癌毗鄰第一肝門、第二肝門和肝靜脈，術中需處理兩個肝斷面，手術操作復雜、術中風險較大，曾被視為肝臟手術的“禁區”[2-3]。近年來隨著微創外科技術的不斷進步，在腹腔鏡傳統優勢的基礎上，達芬奇機器人向術者提供了高清晰度三維圖像并將手術野放大10～20倍，增加手術的可操控性、精準性和穩定性。我中心2018年1月至2019年3月共成功實施53例中央型肝癌達芬奇機器人手術，護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 53例患者中，男37 例，女16例；年齡35～67歲，平均47.2歲。原發病為乙型病毒性肝炎45例，丙型病毒性肝炎8例。均經臨床診斷為中央型肝癌，腫瘤最大直徑11.2 cm，平均5.8 cm。腫瘤位置：S4 12例，S5/8 14例，S4/5/8 27例；肝葉規則切除42例，局部切除11例。

1.2手術方式 麻醉成功后，患者取“人”字型仰臥位，自臍下弧形切口切開皮膚、皮下組織置入12 mm Trocar建立人工氣腹。由Trocar置入機器人腔鏡，建立腔鏡通道。于左右側腋前線肋緣下、左右側鎖骨中線肋緣下分別置入Trocar，每個Trocar相距>10 cm。觀察孔置于臍下。手術步驟：游離肝臟，機器人專用的腹腔鏡超聲定位腫瘤、探查肝內管道，處理第一肝門，確定切除范圍、標記切除線，Pringle法間斷阻斷第一肝門,采用超聲刀、雙極電凝、電凝鉤等離斷肝實質，處理兩側的肝斷面，保留殘留肝臟的出入肝血流和足夠的腫瘤切緣。完整切除腫瘤后，由輔助孔置入取物袋，將標本裝入后，擴大切口取出腫瘤標本。關閉切口，重新置入Trocar，肝創面使用氬氣刀充分止血。沖洗腹腔，探查肝斷面無明顯出血點，清點手術用物，縫合切口術畢。

1.3結果 53例患者均順利完成手術，術中出血350～1 600 mL，輸血17例。術中第1肝門平均阻斷4.7次，阻斷時間63.5 min。1例患者因術中大出血并發與氬氣相關的術中氣體栓塞，經麻醉醫師處理后血流動力學穩定中轉開腹，余52例未發生手術意外及并發癥，患者生命體征平穩。

2 護理配合

2.1術前準備

2.1.1患者準備 ①術前訪視。鑒于本術式較新和手術名稱的特殊性，以及患者對手術方式不了解，術前常常將“機器人手術”理解為單純由機器人執行手術，而產生緊張和恐懼心理。術前巡回護士利用iPad、掃訪視二維碼等多媒體方式，向患者介紹達芬奇手術機器人工作原理、手術流程，消除患者緊張焦慮心理，樹立配合手術的信心。②前瞻性規劃。填寫手術患者壓瘡風險評估表，制定術中護理措施，參與術前討論知曉手術方案，根據醫生習慣提前知道Trocar布置，尤其是3號臂是否使用。在復雜機器人肝切除中，3號臂主要功能是牽引，通常放于左側。提前了解術者的手術規劃和習慣，有利于術前更好的準備用物、擺放體位、連接機器人操作系統。

2.1.2器械及物品準備 機器人器械：30°鏡頭、校準器、8 mm穿刺器組合、機器人專用無菌套、超聲刀套件、單極電凝鉤、無損傷雙極抓鉗2把、心包抓鉗、小號針持2把、Hem-o-lok施夾鉗。腔鏡器械：12 mm穿刺器2套、可吸收釋放鉗、無損傷腸鉗2把、腔鏡下氬氣刀、血管切割閉合器。開腹器械、倒刺針、開腹拉鉤、氬氣刀。特殊儀器設備：機器人專用腹腔鏡超聲探頭、血管拉鉤、錄像設備及其他電外科設備。

2.2術中配合

2.2.1巡回護士 ①開機確認。禁止患者接進手術室后再開機。雖然手術機器人在開機時自檢程序可排除絕大多數故障，但是由于系統復雜且精密，手術中出現機械故障的概率仍大于傳統腔鏡手術，因此，巡回護士接患者前須確認手術機器人處于備用可調試狀態。②體位擺放。采取“人”字分腿仰臥位，詢問患者是否有髖關節手術史，功能是否完好，使雙下肢分開不超過90°，便于術中助手操作；枕部、足跟處放置硅膠墊，防止術中壓力性損傷；雙下肢可穿彈力襪，防止靜脈血栓形成；于足跟部放置擋板，防止頭高腳低位后患者下滑，再予約束帶固定膝關節防止墜床。推進機械臂系統從患者頭側推進，過程中注意頭部的保護，眼部用透明敷料覆蓋，保證眼睛完全閉合，有條件者使用頭罩，確保中心柱在使用時不會擠壓到頭部。③良好的手術視野。機器人手術中，單個屏幕很難滿足助手手術需要，巡回護士需多準備1個屏幕。由于手術體位及手術機器人擺放位置，助手常常要歪頭側身，有時還需要協助牽拉、上Hom-o-lok等。且術中主刀醫師的視野是3D的圖像，而助手僅僅是2D的圖像。增加1個屏幕有利于協助助手判斷手術情況。④精確對接。對接是機器人手術過程中重要的一步，是將機械臂與患者身上的Trocar連接并置入鏡頭器械的過程。在手術醫生的指揮下，巡回護士緩慢準確的推進機械臂系統，推車時遵循“三點一線”原則，即機器人手術車、手術目標區域、鏡頭Trocar三點需連接成一直線，各條機械臂之間保持足夠大的間距，角度以45°為宜，以扇形展開。確保助手在手術期間看到所有器械臂，防止發生碰撞，且各個機械臂活動時不會造成對患者肢體的壓迫、誤傷。

2.2.2器械護士 ①術中器械處理。機器人肝切除等器械選擇比較有限，主要使用雙極電凝、電鉤、超聲刀，切割止血時往往容易大量結痂。燒焦的肝組織、血管等附著在器械上，影響切割和止血效果，反復擦拭結痂非常影響手術進度。器械護士根據主刀醫生使用器械情況，常用器械均準備2把，便于及時更換，節省等候擦器械的時間。并時刻關注手術進度，提醒醫生是否需要擦拭器械。②嚴防異物遺留。術中血流阻斷技術按照“15 min+5 min”模式阻斷，我院外科醫生多采用“手套邊”(拉緊)+Hom-o-lok(鎖扣)的方式阻斷第一肝門，該方法簡便易行。對于腫瘤較大，斷面較大的復雜肝切除，阻斷次數較多，手術結束時與巡回護士共同清點“手套邊”、Hom-o-lok等如數完整取出。③醫護明確分工。無菌手術區建立后各司其責相互配合。第一助手協助主刀進行手術輔助操作，總體負責管理和協調；第二助手負責機器人專用器械的更換；器械護士按照助手要求提供器械及各種材料；巡回護士負責無菌區以外的各種操作，包括移動器械臂塔。需調整器械臂塔、穿刺器、各種器械、手術床、患者等關鍵環節前須告知主刀醫生，主刀醫生停止操作并將器械臂放置安全位置后方可進行。④專科操作要點。兩人為一組鋪單，巡回護士將器械臂的軸移至垂直位置，首選中心柱鋪單，然后按從左至右或從右至左進行系統性的鋪單。套無菌器械臂套時，用“無菌轉接頭嚙合驗證”法驗證確認無菌臂套與器械臂正確嚙合，安裝完成后按“甜蜜點”原則抬至最高并收攏。為避免污染，光源電纜在臺面上呈“S”形擺放。白平衡時切勿使用紗布，因為紗布不能為白平衡提供適當背景。進行3D校準，十字準線必須正確定位在屏幕中央，其目標在內窺鏡上必須盡可能保持靜止。需注意的是8 mm遠端中心若未得到正確放置的情況下移動器械臂，會導致摩擦力增大，精準度降低，以及創口處的組織創傷增加。鏡頭使用之前確保內窺鏡充分加熱，以避免在進入手術部位時起霧。保溫杯內加入無菌蒸餾水，底部放1塊無菌紗布，以避免頭端遭到損壞。長時間的手術內鏡遠端溫度可能超過41°，避免與患者皮膚、組織接觸，防止造成損傷。術中鏡頭有霧或污漬時切勿使用組織清潔，組織可能因熱被損傷，并且鏡頭可能出現烘烤沉積物，這可能減少光線通過量。

2.2.3術中并發癥預防

由于大部分中央型肝癌毗鄰肝門，或距主要血管結構(下腔靜脈，門靜脈一、二級分支，肝靜脈的三條主干)小于1 cm，因此術中大出血和術后肝功能衰竭的風險增加，往往伴隨較高的并發癥率和病死率[4-5]，術中并發癥的預防尤為重要。

2.2.3.1大出血 護士需提前備好開腹用物，一旦術中出血較多需要中轉開腹。本組1例患者腫瘤直徑11.2 cm緊鄰下腔靜脈，出血達1 200 mL，合并氣體栓塞時，主刀醫生綜合預判轉開腹。器械護士快速安全移除器械臂上的器械，解開Trocar與器械臂的連接卡扣，向上推移器械臂，巡回護士迅速將床旁機械臂系統安全撤離患者。立即尋求幫助成立搶救小組，術中相互配合密切觀察患者生命體征，及時統計出入量。

2.2.3.2氣栓 將氣腹壓維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[6]，不能超過15 mmHg，流量維持在10～20 L/min。腹內壓增加和出血創面暴露在高壓的氣體環境中，二氧化碳能快速進入血液循環中[7]。但也不能忽視氬氣的存在。術中常使用氬氣噴凝止血，由于肝臟血管側支循環豐富，運用氬氣刀不當時，快速釋放的氬氣會在血管閉塞前進入血管內引起栓塞[8]。本組1例患者發生術中氣體栓塞，考慮與術中氬氣刀止血相關，經麻醉醫師處理后血流動力學恢復穩定，后中轉開腹。因此，術中要嚴密觀察患者二氧化碳分壓和血壓心率值，發現異常及時處理。

2.2.3.3低體溫 手術中由于麻醉藥物、手術間溫度、皮膚及體腔的暴露等多種因素易導致術中低體溫發生[9-10]，因此需對體溫進行綜合管理。手術間溫度設置21～25℃[11]，濕度40%～60%；鋪置半身電加溫毯，固定好體位后將棉被覆蓋于患者雙下肢、頸肩部，減少皮膚暴露。沖洗液采用輸液加溫儀使輸注的液體維持在37℃[12]，并隨時監測體溫做好記錄。本組未發生術中低體溫，患者體溫穩定在36.2～37.1℃。

2.2.3.4壓力性損傷 由于機器人手術的特殊性，體位調好后不能隨意更換，給皮膚保護帶來了難度。根據術前手術患者壓瘡風險評估表評分對皮膚進行保護。予骶尾部、肘部、足跟處涂抹液體敷料，并予泡沫敷料常規給予保護。足跟、腘窩硅膠軟墊托起，每小時對四肢進行巡視和受壓部位的放松。中央型肝癌由于位置特殊，術中為了暴露更充分會將鏡頭往恥骨聯合方向下壓，可能會傷及會陰處皮膚尤其是男性生殖器。導尿完成后海綿軟墊覆蓋于兩側髖關節會陰處防止受壓，調整機械臂時器械護士應主動檢查有無壓迫皮膚。本組手術結束后觀察及術后隨訪，患者均無壓力性損傷發生。

2.2.3.5腓總神經損傷 腓總神經位于腓骨頸部，位置表淺，容易因機械壓迫或牽拉導致損傷，且隨著壓迫時間延長，神經損傷程度加重，需加強臨床重視[13]。腓總神經周圍沒有任何脂肪組織保護，一旦受壓很容易受到損傷導致足下垂等并發癥。患者麻醉狀態后兩腿很容易外翻，所以術中用小包布卷固定于腳踝外側使其直立，足底稍微墊起，防止神經受壓同時還起放松神經的作用。本組患者未發生腓總神經損傷。

3 小結

隨著手術細節改進，操作技巧提高，統籌合理的手術配合，機器人復雜肝切除手術的比例不斷提高，給手術專科護理團隊帶來更多挑戰。科學規范的護理配合，有利于機器人復雜肝手術順利開展，保障患者的手術安全。