社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎并血流感染1例

謝志杰

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）是醫院相關性感染最重要的病原菌之一，社區獲得性（CA）-MRSA的流行則存在地區差異性，在美國、加拿大、澳大利亞和我國臺灣等地區較為普遍，而在我國大陸CA-MRSA肺炎少見。本文報道1例成年CA-MRSA肺炎并血流感染患者診療經 過。

1 病例資料

患者男，29歲，制藥廠工人。因“發熱伴咳嗽3 d”于2020年1月21日入我院治療。既往體健。個人史、流行病學接觸史均無特殊。入院前3 d無明顯誘因出現發熱，體溫最高升至39.2 ℃，伴畏寒、寒戰，間歇咳嗽，咯黃膿痰，無咯血，自服“阿奇霉素0.25 g 每日2次”抗感染治療，效果不佳，仍有發熱，并出現左側胸痛，胸痛以咳嗽及深吸氣時為著，活動性胸悶氣短，外院胸部CT提示：“左肺下葉大片滲出影，部分實變”，為進一步診治收入我院。入院查體：T 39.0 ℃，P 132次/min，R 24次/min，BP 138/84 mmHg，神清，精神差，全身皮膚未見破潰、癤腫，未見皮疹，淺表淋巴結未觸及，咽部充血，口唇稍發紺，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部未見異常。

入院診斷：社區獲得性肺炎Ⅰ型呼吸衰竭。入院后輔助檢查：血常規示白細胞9.50×109/L，中性粒細胞比例0.925；C反應蛋白290.82 mg/L；血氣分析示（未吸氧）pH 7.473，PaO258.9 mmHg，PaCO231.8 mmHg，乳酸2.68 mmol/L；呼吸道病原體八項聯檢示流感病毒B型IgM抗體陽性，呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A型、副流感病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌的IgM抗體均陰性；新型冠狀病毒核酸檢測陰性；腎功能及心肌酶、肌鈣蛋白等心肌損傷標志物均未見異常。痰培養及血培養結果尚未回報。根據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[1]，患者社區獲得性肺炎診斷明確，雖然合并呼吸衰竭，尚不滿足重癥肺炎診斷標準，考慮致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等常見細菌，可能合并支原體等非典型病原體，指南推薦可選擇呼吸喹諾酮類藥物抗感染治療。本患者予以莫西沙星0.4 g靜脈滴注，每日1次抗感染，輔以化痰、抗病毒，以及鼻導管吸氧糾正低氧血癥治療。治療后效果欠佳，痰培養未見致病菌生長，盡管體溫峰值較入院前有所下降，但仍有發熱，體溫波動于38.0 ℃上下，咳嗽、咯痰及胸痛癥狀無明顯減輕。于入院第3天行支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗術（左肺下葉基底段），支氣管肺泡灌洗液（BALF）送細菌培養。2 d后血培養及BALF培養先后回報：金黃色葡萄球菌生長，對苯唑西林、克林霉素、紅霉素、四環素耐藥，對慶大霉素、利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、環丙沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁-達福普汀、替加環素敏感，結合病史，患者臨床診斷為CA-MRSA肺炎，且合并血流感染。于當日改用莫西沙星聯合去甲萬古霉素0.8 g 靜脈滴注，1次/12 h抗感染治療，3 d后患者體溫逐漸降至正常，咳嗽減輕，咯痰減少，痰液轉為白色黏痰，胸痛癥狀基本緩解，胸部CT提示左肺下葉大片狀滲出，其內可見部分支氣管充氣影及蜂窩狀透亮區。復查血氣分析示（未吸氧）pH 7.427，PaO274.1 mmHg，PaCO236.0 mmHg，乳酸 1.23 mmol/ L，血氧分壓較前明顯升高，白細胞、C反應蛋白水平逐漸降至正常，血培養轉為陰性，停用莫西沙星，保留去甲萬古霉素繼續鞏固治療。6 d后復查胸部CT，左肺滲出較前明顯吸收好轉。因患者合并血流感染，抗感染療程較長，于2020年2月10日出院。

2 討論

盡管國內MRSA檢出率逐漸下降[2]，但仍是醫院相關性感染最重要的革蘭陽性球菌，而我國CA-MRSA肺炎的相關資料仍然較少[1]。美國疾病預防控制中心定義CA-MRSA是指社區發病，且不存在醫源性感染的危險因素： ①在門診或入院48 h 以內分離的菌株；②患者既往無MRSA感染或定植史；③患者1年內無住院或與護理院、收容所、托兒所等機構接觸史，無接受透析、手術、留置導管或醫療裝置置入史[3]。CA-MRSA可引起皮膚軟組織感染、骨關節感染、壞死性肺炎及血流感染等多部位感染，其中以皮膚軟組織感染最為常見，好發于平素身體健康的青少年人群，起病迅速，病情進展快。本例患者青年男性，既往體健，詳細詢問病史，無上述醫源性感染危險因素，入院2 h內即留取雙側血培養，入院后48 h內行支氣管肺泡灌洗，培養結果均提示MRSA，符合CA-MRSA臨床診斷定義。多數研究發現，CA-MRSA與醫院獲得性(HA)-MRSA的細菌耐藥性并不一致，盡管兩者對青霉素及氨芐西林的耐藥率均高達100%，但HA-MRSA對多種抗菌藥物耐藥率卻高于CA-MRSA，前者對喹諾酮類、慶大霉素、利福平、磺胺類耐藥率均≥50%，而CAMRSA 多重耐藥情況相對較少[4]，普遍對非β內酰胺類抗菌藥物敏感，本例患者血培養及BALF培養，藥敏試驗同樣符合上述CA-MRSA的特點，故考慮為CA-MRSA感染?；颊咴缙谔蹬囵B陰性，但隨后血培養及BALF培養均報告MRSA生長，由于BALF直接取材于病變部位，獲得病原菌的機會多，并能大幅減少口咽部定植微生物群對標本的污染，提高病原菌的分離率，為臨床診斷、治療提供了更加可靠的依據[5]。國內外文獻均有報道，在流感流行季節，流感病毒感染患者易繼發CAMASR重癥肺炎。本例患者起病時恰處于流感流行季節，詳細詢問病史，盡管患者早期無明顯咽痛、肌肉酸痛、乏力等典型流感樣癥狀，但入院后化驗血清流感病毒B型IgM抗體陽性，考慮可能為乙型流感病毒感染后繼發CA-MRSA感染，其伴發機制可能與病毒侵襲呼吸道上皮細胞后導致局部組織受損及防御功能下降有關[6]。

本例患者經去甲萬古霉素抗感染治療效果良好。《實用抗感染治療學》指出：病原檢查和藥敏試驗結果證實為MRSA血流感染時，首選去甲萬古霉素或萬古霉素與磷霉素或利福平聯合，此外可選用的藥物尚有達托霉素、利奈唑胺、替考拉寧、夫西地酸和氨基糖苷類等，但宜參考藥敏結果選用[7]。利奈唑胺對比糖肽類抗生素優勢是肺組織內濃度高，且國內尚未報告耐利奈唑胺金黃色葡萄球菌菌株，但利奈唑胺是抑菌劑，未被批準用于治療血流感染。此例患者為年輕男性，無基礎疾病，從藥物耐受性、可及性及經濟學角度考慮，去甲萬古霉素應該是治療首選藥物（我院無萬古霉素，且實驗室不能監測血藥谷濃度）。美國感染病學會（IDSA）推薦MRSA血流感染抗菌藥物的治療時間為：非復雜性血流感染（即不伴有心內膜炎、無血管內植入物，治療2～4 d血培養轉陰，72 h內發熱得到控制，無遷移性病灶）至少2周[8]，本例患者符合非復雜性血流感染標準，共應用去甲萬古霉素治療16 d，期間隨訪尿常規、腎功能未見明顯異常，出院后隨訪2周未見復發。

多數研究認為，MRSA的耐藥性及致病力與其基因類型有關，CA-MRSA與HA-MRSA的耐藥性和遺傳基礎并不相同，目前多傾向于根據分子生物學特點進行鑒別和明確菌株克隆來源。CAMRSA 菌株分子生物學分型的主要方法有葡萄球菌染色體mec基因盒（SCCmec）分型、多位點基因序列分型（MLST）、葡萄球菌A蛋白（SPA）分型、脈沖場凝膠電泳（PFGE）分型、殺白細胞素（PVL）基因檢測等，其中SCCmec分型和MLST較為常用。SCCmec染色體是攜帶mecA基因的可移動遺傳元件，CA-MRSA多攜帶Ⅳ和Ⅴ型[9]，且多數含PVL基因。MLST是對7個管家基因進行擴增測序，將其序列信息與MLST數據庫（http：//saureus.mlst.net）中序列進行比對，識別序列類型。CA-MRSA分子流行病學顯示不同地區克隆株呈現明顯的異質性，目前國際上有4個主要流行克隆株，分別為：Berlin株（ST45）、UK EMRSA-2/-6株（ST8）、UK EMRSA-15株（ST22）、Paediatric株（ST5），而在我國主要以ST59為主。由于我院實驗室條件所限，未能對本例分離的菌株進行基因類型鑒定。

綜上所述，盡管CA-MRSA并不是我國社區獲得性肺炎的常見病原體，但對于病情進展迅速、初始治療效果不佳的患者仍須警惕CA-MRSA感染的可能性。臨床醫師應當提高對CA-MRSA肺炎的認識，早期明確診斷，給予合理藥物治療，力爭改善患者的預后。