經顱刺激治療創傷性腦損傷后認知障礙研究進展*

孫忠人,李竹馨，尹洪娜,呂曉琳,曾祥新,李佳諾

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001)

創傷性腦損傷(Traumatic Brain Injury,TBI)是機械外力直接或間接作用于頭部所造成的損傷，每年全球超過1 000萬人因TBI住院或死亡[1]，WHO曾預測到2020年TBI將成為全球發病率、病死率的三大主要原因之一[2]。目前車禍是我國中心城市TBI患者最重要致病原因[3]。輕度和中重度TBI患者分別有10%或66%～100%以上存在長期的認知功能障礙[4]，因此解決TBI后認知功能障礙無疑可以為我國乃至全球減輕巨大的經濟負擔。經顱電刺激、經顱磁刺激以及經顱重復針刺在治療認知障礙方面均有療效，無使用藥物帶來的毒副作用，應用范圍廣且操作相對簡便，是提升TBI后認知障礙患者生活質量的首選治療方法。

1 經顱磁刺激

經顱磁刺激(TMS)是一種非侵入性利用脈沖磁場作用于大腦從而引起一系列生理生化反應的磁刺激技術，正越來越多地應用于臨床，其作用機制可能為：利用脈沖磁場改變大腦皮層神經細胞的膜電位，調節腦內代謝和神經電活動[5]；通過改變受體、蛋白的表達，促進突觸間的可塑性并重建皮層功能區[6-7]。不同頻率、強度、間隔及持續時間等刺激參數的rTMS產生不同的神經生理效應，低于1 Hz的頻率磁刺激稱為低頻TMS可抑制大腦皮質興奮性；高于1 Hz的高頻TMS可提高大腦皮質興奮性[8]。眾多學者表明高頻rTMS通過放大低頻rTMS的抑制作用產生了更持久的生物學效應，從而提高患者認知功能及生活獨立能力[9-10]。

任明霞[11]將rTMS配合認知功能訓練作為磁刺激組的治療方法，對照組僅進行認知功能訓練，通過對比發現磁刺激組簡易精神狀態評定量表(MMSE)評分升高明顯，整體療效優于對照組，說明rTMS配合認知功能訓練能夠加速TBI后認知恢復進程。陸夏[12]在外傷性腦損傷模型大鼠經顱磁刺激對內源性神經干細胞作用的研究中，采用經顱磁刺激儀所用線圈為靶向性較好的8字線圈，刺激參數為：強度700 V，頻率5 Hz，每只大鼠每日接受900個脈沖刺激，分組間隔輸出，25個脈沖為一組，組間間隔15 s，該研究發現TMS能夠明顯降低大鼠TBI后死亡率，顯著改善TBI后行為恢復，減少TBI后損傷側腦實質丟失。雖然已有導航定位系統可以使經顱刺激的部位精準定位，但因價格昂貴而無法在臨床應用中大范圍推廣[8]。

2 經顱電刺激

經顱直流電刺激(tDCS)可以改變視覺、軀體感覺以及前額葉皮質神經元的興奮性，增高背側前額葉皮質興奮性，從而改善患者認知功能[13-14]。tDCS與康復治療聯合療法可以提高常規康復治療的效率[15]。電刺激小腦和高頸髓后索能夠促進TBI患者盡早恢復意識[16]。tDCS可改善認知障礙，陽極tDCS刺激顳頂區可以顯著提高阿爾茲海默癥患者的工作記憶和再認能力[17]。右側后頂葉行tDCS可提髙視聽覺注意人物評分，并改善相關的視覺搜索能力[18]。國內外均有學者發現電刺激小腦頂核可啟動預防性及治療性中樞神經源性神經保護機制，如調節神經遞質、保護神經組織結構、促進神經功能恢復、改善腦循環等[19-20]。劉艷萍等[21]提出在顱腦損傷治療中將高壓氧與小腦頂核電刺激治療相結合會有更好的臨床治療效果。

陳頌玲等[22]通過經顱直流電刺激對前額葉興奮性刺激，明顯改善失語癥患者的認知和語言功能，為臨床治療開辟了新的思路。謝瑛等[23]隨機對照，對照組和治療組均給予常規促醒康復治療，治療組在此基礎上增加小腦頂核電刺激治療，全部療程結束后對比兩組GCS意識障礙評分差異有統計學意義，提示經顱電刺激小腦頂核能有效促進腦損傷后意識障礙患者的腦電活動恢復正常，對意識障礙患者可能起到促蘇醒作用。張建飛等[20]采用刺激組和偽刺激組隨機對照，刺激組患者采用腦循環治療儀電刺激小腦頂核。偽刺激組只佩戴腦循環治療儀，不予電刺激。結果顯示經顱電刺激小腦頂核有助于改善帕金森病患者認知功能障礙與抑郁癥狀。tDCS的優點在于其長效性，作用可持續長達0.5～1年[24]。

3 經顱重復針刺

經顱重復針刺法[25]為孫申田教授在治療腦及周圍神經病變的50余年臨床實踐中總結出來的具有獨特療效的針刺手法。針刺前選擇大腦皮質功能定位在頭皮表面的對應區域作為針刺部位。應用重復的捻轉手法，一般要求連續捻轉3～5 min，達到200 r/min的頻率，如此方能起到治療腦及周圍神經病變的效果[26]，其機制為針刺頭部特定區域穴位后進行高頻率的捻轉手法，增加了針刺的刺激量，當刺激量不斷累積達到一定強度后便產生生物磁場效應，磁場的高頻刺激可能穿過顱骨本身的阻抗屏障，產生細胞動作電位和離子轉移，直接作用在與腧穴相映射的大腦皮質，從而調控大腦皮層神經細胞，釋放多種興奮性或抑制性神經遞質，通過突觸間傳遞以達到治療疾病的效果[27]。

有學者提出情感區經顱重復針刺組在改善腦梗死后輕度認知功能障礙有明顯優勢[28]。廖華薇[29]等通過隨機對照，對治療組采取頭針配合實時認知功能訓練治療，對照組采用口服銀杏葉提取物藥片治療，通過對比對照組與治療組治療后左側椎動脈、右側椎動脈與大腦中動脈的流速，發現頭針配合實時認知功能訓練能改善阿爾茨海默病認知功能障礙患者的腦循環，提高腦血流量。筆者在跟隨其出診時發現此法治療腦卒中后認知障礙患者，取得較好療效，因其手法的簡單可重復性、治療效果的顯著性，筆者認為此操作方法可廣泛應用于TBI后認知障礙的治療中。

4 小結

針對TBI后癥狀復雜多樣的認知障礙患者，康復手段目前尚無統一的模式，應盡可能地利用一切手段給予患者良性刺激，以便促進認知功能的恢復[1]。經顱重復刺激方法種類多樣、形式新穎、療效確切，將受到廣大患者及家屬的青睞，其作用機制可能為針對TBI后腦水腫、梗死、壓迫等阻礙腦部血液循環、減少腦供血、造成腦神經細胞缺氧缺血等多方面病理改變進行調控，進而促進TBI后認知障礙的恢復[2]。經顱磁刺激目前研究最多，研究時間最長的經顱刺激療法，需要規格較高的儀器，治療費用相對高。經顱電刺激往往需要較大刺激量，可能存在的副作用則為隨之而來的疼痛感，且每次進行電極放置操作較為繁瑣，用時較久。經顱重復針刺不僅傳承了中醫的特色，肯定了針灸在治療腦病方面的突出貢獻，同時博采創新、與時俱進。綜上所述，經顱磁刺激、經顱電刺激、經顱重復針刺對于治療TBI后認知障礙均有各自的特點和優勢。目前在許多經顱刺激方法治療TBI后認知障礙的科學研究中，尚缺乏多中心大樣本量的臨床觀察及回顧性研究，完善這些方面的課題將有助于解決臨床難題，幫助患者早日回歸家庭和社會。