自殺未遂急診患者再自殺風險干預研究進展

劉玉娥，胡德英，劉義蘭，周依，滕芬，喻婷，毛世清

自殺是一項嚴重的全球性公共衛生與社會問題。WHO 2014年發布報告指出，全球每年約有80萬人死于自殺，平均每40秒就有1人死亡[1]。中國是世界上自殺絕對人口數較多的國家之一[2]，我國每年至少有200萬人自殺未遂[3]。美國的1項調查顯示，救治自殺和自殺未遂患者所承擔的經濟負擔高達數百億美元[4]。有自殺未遂史者再次自殺的危險性是正常人群的20～40倍[5]。對此美國自殺預防資源中心(Suicide Prevention Resource Center，SPRC)提出要對自殺未遂急診患者實施全面的自殺風險評估并采取干預措施，基于急診科的干預措施可以將每年因自殺死亡的人數減少20%[6]。我國綜合醫院每年收治大量的自殺未遂患者，但其中獲得精神心理評估或干預治療的患者不到1%[7]。《“健康中國2030”規劃綱要》要求“預防和減少自殺”。自殺死亡雖不可逆，但對于自殺未遂急診患者，科學、及時、合理地評估和干預，可有效降低患者再自殺的風險。目前我國尚未廣泛開展對自殺未遂急診患者全面系統的評估和干預。本研究對國內外自殺未遂急診患者流行病學及影響因素、評估和干預進行綜述，旨在為構建和完善我國自殺未遂急診患者評估和干預方案提供借鑒與參考。

1 自殺與自殺未遂的相關概念

1.1自殺 WHO將自殺定義為故意殺死自己的行為。國內學者肖水源等[8]將自殺定義為在自殺死亡意愿支配下，故意危害自己生命的行為，并將自殺行為分為自殺意念(suicidal ideation)、自殺計劃(suici-dal plan)、自殺準備(suicidal preparation)、自殺未遂(suicide attempt)和自殺死亡(completed suicide)。

1.2自殺未遂 自殺未遂是指個體在主觀上存在或產生死亡的想法或愿望即自殺意念之后，實施了結束自己生命的行動/行為，并造成自身一定程度的軀體損害，但該行動/行為最終沒有導致死亡[8]。自殺未遂是自殺死亡的重要預測因素[9]，自殺死亡者中有自殺未遂史者約占50%[10]，因此從自殺預防的角度考慮，對于自殺未遂患者，不管自殺愿望的強烈程度如何，只要存在主觀死亡的意念或行為，都應高效地采取評估和干預措施，減少和預防患者再自殺，挽救患者生命。

2 自殺未遂急診患者的流行病學特征及主要影響因素

2.1自殺未遂急診患者的流行病學特征 ①年齡。自殺未遂急診患者多為青年至中年人群[11-12]，年齡15～44歲，平均33.2歲，是自殺未遂行為發生的高峰年齡[13]。隨著社會經濟高速發展，中青年人面臨學習、工作、生活、家庭、婚戀及人際交往等各方面壓力，多方矛盾與壓力重疊時易使人陷入困境，如果不能及時采取正確有效的解決方法，容易選擇自殺。②性別。女性多于男性。有調查發現，自殺未遂急診患者女性高于男性[11-12]，男女比約為1∶2[13]，這可能與女性心理防御機制較低，敏感且脆弱，女性更易遭受家庭暴力和婆媳矛盾，易受負性生活事件的影響有關，加之現代社會對女性的要求越來越高，除了承擔男性會面臨的各種壓力，還承受妊娠、分娩事件。③文化程度及職業。我國自殺未遂急診患者多數為農民，且文化程度相對較低[13]，致死意念并不強烈；這主要與我國為農業大國，農民經濟基礎薄弱，知識水平有限，面臨各方面困境或壓力時容易沖動有關。④自殺方式及時間。國外最常見的自殺方式為藥物中毒，其次為槍刺刀割傷，男性多選擇暴力方式[11，14]；我國自殺方式多以服藥為主，主要為口服農藥[13，15]，其次為服用鎮靜藥物[16]，自殺地點多發生在家中，農村4～6月有集中趨勢[13]。這主要與我國農村夏季使用農藥頻繁，容易獲得藥物有關。但隨著農藥管控及農村人口城鎮化，鎮靜藥物濫用導致這一比例有所增加。

2.2自殺未遂急診患者的主要影響因素

2.2.1內部因素 ①精神及軀體疾病。國外研究顯示，自殺未遂急診患者絕大多數患者有精神障礙、抑郁癥[11-12]。與國外不同的是，我國自殺未遂急診患者多數不符合精神障礙的診斷標準，多為沖動性自殺[15]。②物質濫用。自殺未遂患者常伴有酒精或藥物濫用[11-12]。③自殺未遂史。自殺未遂史、家族自殺史是自殺未遂發生的危險因素[13]，自殺現象有其“傳染”效應，往往會影響其最親近的人，導致其發生自殺行為。④絕望心境和沖動性格。高絕望水平、高沖動評分也是導致自殺未遂發生的危險因素[13]。

2.2.2外部因素 ①負性生活事件。失業、家庭矛盾、婚戀受挫、暴力經歷、軀體疾病與職場沖突等也是導致患者自殺未遂的主要影響因素[11-15，17]，頻繁的負性生活事件會使人陷入困境，若不能有效處理易產生絕望而選擇自殺。②缺乏支持系統。在面臨身心疾病、家庭矛盾或社會沖突等多重問題時，缺乏良好家庭社會支持時，沒有正確解決問題的途徑和方法而易選擇沖動性自殺。自殺行為涉及社會因素、家庭環境、精神心理狀態及軀體疾病等多方面影響，必須明確自殺未遂患者的主要影響因素，才能為針對性實施評估和干預提供有力的指導與依據。

3 國內外自殺未遂急診患者的風險評估現狀

3.1評估工具

3.1.1自殺未遂急診患者的篩查量表 根據自殺未遂的定義，自殺意念是自殺未遂的必要但不充分條件，確定自殺未遂急診患者必須先篩查其自殺意念。美國急診醫師學會(ACEP)等推薦采用患者安全篩查量表(Patient Safety Screener，PSS-3)，該量表由抑郁、自殺意念、自殺未遂3個條目組成，用來評定患者過去兩周有否抑郁、自殺意念及有無自殺未遂史，快速方便且能很好地判斷患者的自殺意念及自殺風險[18]。Boudreaux等[19]對該篩查量表與貝克自殺意念量表(Beck Scale For Suicide Ideation，BSSI)進行校標效度檢驗，證明該量表具有良好的效度。改良版Sad Persons Scale(MSPS)可評估自殺未遂患者自殺意念及再自殺行為，Hockberger等[20]運用MSPS對自殺未遂急診患者進行自殺行為評估時，可快速獲得所必需的客觀信息并提出治療決策依據，敏感性為94%。針對急診科患者進行自殺意念的篩查可明確真正的自殺未遂患者，排除誤服、誤傷者，能保證準確高效開展風險評估，還可優化利用服務資源。

3.1.2自殺未遂急診患者的風險評估量表 由美國SPRC等多機構研制的自殺風險五步評估分級法(Suicide Assessment Five-step Evaluation and Triage，SAFE-T)包括識別自殺危險與保護因素、詢問自殺相關情況、確定自殺風險等級和干預措施等，通過標準化表格收集相關信息[21]，急診共識指南指出，SAFE-T適用于急診科患者自殺風險的評估[22]，哥倫比亞自殺嚴重程度評定量表(Columbia Suicide Severity Rating Scale，C-SSRS)是由美國哥倫比亞大學研制，適用于急診科，用于評估有過自殺行為的患者是否存在自殺意念及自殺嚴重程度，有較好的特異度和靈敏度[23]。BSSI已被廣泛應用于評估門急診和精神病住院患者自殺相關行為的態度、行為、計劃及強度，是為數不多的具有自殺死亡預測有效性的評估工具之一[24]。自殺風險五步評估分級法全面且深入，為評估自殺風險提供了系統框架，也為臨床干預及護理決策的制定提供了標準。C-SSRS在國外應用比較廣泛，但由于量表內容比較直接且詞匯相對敏感，在使用中不易被我國患者所接受，且評估者必須接受培訓，在一定程度上阻礙了本土化及應用。

北京回龍觀醫院北京心理危機研究與干預中心在參與世界衛生組織多國自殺干預項目(Multisite Intervention Study on Suicide Behaviors，SUPRE-MISS)項目時，對項目使用的量表進行翻譯修訂并漢化，對自殺未遂急診患者采用健康自我評價量表、Beck抑郁自評量表、沖動性行為特征量表、自殺強度量表，評估患者健康自我評價、抑郁情緒、沖動行為及自殺強度等特征[25]。目前國內尚未在急診科廣泛開展在自殺風險篩查，對自殺未遂急診患者進行風險評估時，主要采用多個量表綜合評估，缺乏對評估內容系統全面的標準化評估工具。

3.2自殺未遂急診患者風險評估內容及流程

3.2.1風險評估內容 自殺未遂患者的評估是在篩查的基礎上全面收集患者的臨床信息，深入了解患者的自殺及再自殺風險，主要通過訪談患者本人、家人和朋友獲取資料。一般包括自殺意念、自殺動機、自殺計劃、自殺未遂史、對自殺的態度、精神疾病史、物質濫用史、健康狀況、社會關系、人際壓力及應對技巧等[26]。國內學者肖水源[27]將評估內容歸納為自殺意念(意念的頻度、強度、持續時間，隨后一兩周內自殺的可能性)、個人特征(軀體健康、精神健康和個性特征)和社會文化特征(社會聯系、社會支持、文化對自殺行為的態度等)3個方面。

3.2.2風險評估流程 自殺風險五步評估分級法(SAFE-T)[21]為風險評估提供了流程框架：①識別自殺危險因素，包括自殺行為史，精神障礙、家族自殺史、人際關系及應對方式等；②評估自殺保護因素，包括外部及內部因素；③詢問自殺相關信息，包括意念、計劃、行為和意圖；④明確自殺風險等級和干預措施，根據風險評估分高、中、低自殺分險等級，并給與自殺干預預防、制定危機計劃或門診轉診等措施；⑤通過標準化表格收集相關信息(包括治療計劃和后續計劃等)。加拿大推薦的自殺風險評估流程主要為：①初步篩查風險，即確定患者是否有可能存在自殺風險；②全面評估并整合風險因素，通過全面評估患者的保護、危險及潛在危險因素，收集并進行整合，確定風險等級；③監督和重新評估，對于自殺未遂急診患者，需要在短時間內進行監測和重新評估風險等級的變化[28]。

國內對自殺未遂急診患者多是通過量表對患者的自殺意念和自殺行為進行評估，然后由有經過培訓的醫護人員或精神科醫師對患者實施干預措施，尚未形成綜合性的評估流程及方案。

4 自殺未遂急診患者的干預現狀

4.1國外自殺未遂急診患者的干預現狀 為自殺未遂患者提供精神衛生服務的必要性已達成共識，美國開展的急診科安全性評估和隨訪干預(Emergency Department Safety Assessment and Follow-Up Eva-luation，ED-SAFE)，由急診科醫護人員進行二次自殺風險篩查、提供出院資源、出院后電話隨訪干預，自殺未遂患者再自殺率顯著降低[21]。基于急診科的簡要自殺預防干預，包括簡要患者教育、安全計劃、致命性手段咨詢、快速轉介及關懷性聯系，可改善自殺未遂患者治療結果[19]。Mann等[29]提供的7個類別干預措施，包括對公眾和專業人員進行教育和提高認識、為高危人群提供篩查工具、精神障礙的治療、自殺相關行為的治療、限制獲得致命手段、負責任的媒體報道和其他適應性手段，可降低自殺未遂急診患者的自殺風險。Dekker等[30]研究表明，面對面交談、低成本、移動性的短信、電話或郵件的干預策略可降低成人自殺未遂后再自殺風險，提高門診心理治療的依從性，可普及到更為廣泛的患者。

國外對自殺未遂患者的干預策略相對較成熟，其中以預防自殺為目標的認知治療模式(Cognitive Therapy for Suicide Prevention，CT-SP)[5]采用辨證行為療法[31]與針對性的靶向治療原則，可以提高青少年自殺未遂患者家屬對自殺預警信號的識別及應對，有效減少自殺行為[32]。同時，自殺風險的綜合評定和管理(Collaborative Assessment and Management of Suicide Risk，CAMS)應用較多，是一種用于評估和管理自殺未遂門急診患者的干預策略，強調患者協作參與評估及自我治療的管理，能快速有效的解決患者的自殺心理健康問題[33]。目前針對自殺未遂急診患者的干預強調除急診醫務人員及患者參與外，家庭照顧者，社區醫務人員、媒體及社會公眾也都應積極參與。

4.2我國自殺未遂急診患者的干預現狀 國內學者給予社會心理治療、認知行為治療、放松訓練等綜合心理干預，聯合精神及其他藥物治療等，研究顯示對自殺未遂者有一定效果[34]。另有研究發現，對家屬進行自殺前常識培訓，使家屬能早期識別自殺意念、糾正患者不正當認知行為、家庭環境并對自殺未遂者進行隨訪及心理干預，可改善自殺未遂急診患者的不良心理狀態，降低患者再自殺風險[35]。畢波[36]對綜合醫院急診科出院的自殺未遂患者分別進行專業醫生干預、家庭社會支持干預，后者包括為家屬提供自殺教育講座，向患者定期發送慰問卡、明信片、電話慰問等，研究表明家庭社會支持干預能夠有效降低自殺未遂患者重復自殺未遂的發生。且發送電子郵件和明信片，為患者出院后提供持續關懷性聯系與專業指導，效果顯著且經濟實惠[37]。

綜上所述，國外針對自殺未遂急診患者的篩查、評估及干預已經逐步形成了比較完善的體系，而國內目前針對自殺未遂急診患者的評估和干預相對比較零散，尚未形成完整成熟的體系。科學有效的評估與干預(涉及患者的生心社靈4個層面)需全社會全人群共同參與;對自殺未遂急診患者應廣泛開展心理健康促進及自殺三級預防普及工作。因此，建議今后的研究結合我國患者特點及急診科現狀，分析解決障礙因素，組建以急診科為中心的自殺干預團隊，研制出具有我國特色的自殺未遂急診患者的評估與干預模式及管理策略，最大限度地預防患者自殺及再自殺。