史曉嵐改良齊刺法為主治療圍絕經期抑郁癥經驗※

胡曉穎 楊秋紅 張盛倢 楊 帥

(上海市虹口區江灣醫院中醫科，上海 200081)

圍絕經期抑郁癥(peri-menopausal depression，PD)又稱更年期抑郁癥，是女性生殖功能由盛轉衰過程中卵巢功能衰退而引起的精神疾病，以緊張、情緒低落、焦慮不安等臨床表現為主要癥狀[1-2]。有報道指出超過半數婦女圍絕經期存在輕度抑郁癥，1%～3%婦女有中度抑郁癥，其中15%患者存在自殺行為[3-4]。PD不僅降低患者生活質量，也嚴重影響患者身體和心理健康，西醫治療以抗抑郁、雌激素代替治療為主，雖在一定程度上能夠改善患者癥狀，但也存在副作用大、安全性差、易復發等問題[5]。針灸治療PD經驗豐富，針刺、灸法、電針、穴位埋線等多種治療方法對PD起到積極作用，具有療效明顯、副作用小、安全性高等優勢[6-7]。研究發現，針刺關元穴可有效改善PD患者臨床癥狀、內分泌功能和機體代償等，有助于提高患者生活質量[8-9]。史曉嵐，上海市虹口區江灣醫院中醫科主任，從事中醫婦科臨床工作20余年，經驗豐富，擅長針灸、針藥結合治療PD及各類婦科疾病。現將其以改良齊刺關元穴為主治療PD的臨床經驗總結如下。

1 中醫病因病機認識

中醫歷代醫籍中對PD無專題論述，也無此病名，但相關癥狀的描述散見于“絕經前后諸證”“百合病”“臟躁”“郁證”等。PD患者臨床上多以月經不調、抑郁焦慮、潮熱多汗、失眠等為主要表現。現代醫學理論認為，婦女進入圍絕經期后，最主要的生理變化是卵巢功能衰退，卵泡的數量隨著年齡的增長而逐漸減少，尤其是絕經前 10 年的減少速度明顯加快[10-11]。卵巢功能衰退、雌激素水平過低可造成PD[12]。中醫學認為女性進入七七之年，腎氣逐漸衰弱，天癸即將耗盡，沖任二脈虛衰，陰陽失衡，氣血失和，各臟腑功能減弱，為病之本。情志刺激，導致肝氣郁結，氣機不暢，為病之標。故PD屬本虛標實之，本即腎氣虧虛，導致五臟俱虛，氣血失和，標本互為影響，導致疾病發生。史曉嵐主任認為PD形成的始動因素是圍絕經期卵巢功能衰退、雌激素水平過度降低，導致下丘腦—垂體—卵巢生殖軸功能紊亂。PD除以腎氣虧虛為本外，還與肝、心、脾功能失調密切相關，即臟腑氣血功能失調，沖任失和，引起月經失調、精神抑郁、失眠煩躁等虛實夾雜癥狀。

1.1 腎氣虧虛 PD以腎氣虧虛、沖任虛衰為根本病機。腎為先天之本，以藏精為主，腎陰腎陽之基是人腎中精氣，主生長發育和生殖。女子性功能及生殖功能的正常均以腎中精氣所產生的天癸為物質基礎，若腎虛精虧，沖任失調，天癸耗盡，不能濡養胞宮而致月經失調。腎為五臟之本，腎陰陽失衡導致其他臟腑功能失調，其他臟腑之疾亦會影響腎的功能。故PD的發生并不是單一與腎相關，同時也與肝、脾功能失調及痰濕等密切相關。

1.2 肝失疏泄 肝主疏泄，調節情志。肝臟喜條達而惡抑郁，具有調節卵子發育及排出、月經按期來潮的疏泄與條達的作用。圍絕經期婦女情志不舒，肝氣郁結，可致精神抑郁，悶悶不樂，多疑善慮，月經不能按期而至。故史曉嵐主任醫師治療PD十分注重調節肝的疏泄功能，利用針刺的“疏調”作用達到疏肝理氣、活血通絡之效。

1.3 脾失運化 脾主升清，為后天之本，氣血生化之源。腎臟依賴于脾臟運化水谷所生氣血以得充養。若脾失健運，其一氣血化生不足，不能濡養心、腎，使精神渙散，月經不調；其二水液運化失常，妨礙氣血運行，導致卵巢功能低下。脾氣不升，清陽不能上達頭目，易致頭暈目眩，神情恍惚。

1.4 心神失安 《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”人的精神意志、思維活動均由心統帥。婦女以血為本，既能為神志活動提供物質基礎，又可濡養胞脈，通過維持子宮功能保障月經正常。史曉嵐主任治療PD亦十分重視調養心神。調節患者下丘腦—垂體—卵巢功能有助于改善患者精神狀態[13]。

2 辨證施治，精簡取穴

史曉嵐主任根據PD患者腎虛及多臟腑功能失調的病機，在治療中將補肝腎、調沖任及解郁作為基本治則，根據烘熱汗出、抑郁寡歡、心悸怔忡、腰膝痠軟等虛實夾雜的臨床表現，將PD分為腎虛肝郁、心腎不交、陰虛火旺及氣陰兩虛4種證型。考慮PD患者多有情緒不穩、多疑善慮等癥狀，建議治療時選穴宜少而精，以督脈、任脈及脾經經穴為主，主穴選取關元、三陰交、百會。《靈樞·寒熱》中描述關元是任脈與足三陰經之交會穴，任脈主一身之陰氣，且關元穴又為“女子蓄血之處”，是人身陰陽元氣交會之處所，取之能補元陰元陽。脾經是足三陰經之交會穴，可肝、脾、腎三陰并補，調節三陰經的功能。兩穴相合，可調和陰陽，調補沖任，養肝益腎。兩穴相配，既補益先天，又充實后天，治療PD效果理想。加之督脈百會穴，因督脈歸屬于腦，腦為“髓海” “元神之府”，刺之能醒腦開竅，鎮靜安神，益氣升陽，調暢情志。與關元穴合用，最能發揮益氣寬胸、調沖任、解郁的功效。諸穴合用，共奏補腎陰、調氣血、解肝郁之功效，促進PD患者陰陽平衡的恢復。

3 妙用齊刺，增強療效

3.1 齊刺溯源，古法新用 齊刺法，源于《內經· 靈樞》，為“十二節刺”之一。《靈樞 · 官針》曰：“凡刺有十二節，以應十二經……齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者。或曰三刺，三刺者，治痹氣小深者也。”其法當病處直下一針，左右兩旁各下一針，三針齊下，故名齊刺，或三刺。古人講齊刺法多用來治療寒氣侵襲經絡所致的范圍較小、病位較深的痹證，這為后世醫家對此針法的認識奠定了基礎。齊刺法不僅能夠治療疼痛性疾病，也可用于內外婦兒多科疾病，尤其在治療某些婦科疾病方面，臨床療效比普通針刺更為顯著[14-15]。史曉嵐主任結合多年臨診經驗指出，齊刺法不僅局限于寒、痹證的治療，將其運用于婦科疾病中，還具有補益肝腎、健脾益氣、穩固沖任及疏經通絡、活血化瘀、行氣止痛的雙向調節作用。

3.2 改良齊刺，輻射三經 關元穴為臨床治療PD常用穴位之一，通常采取直刺1～1.5寸。史曉嵐主任認為使用關元穴向左右外下方斜刺3寸的改良齊刺法較傳統針刺更能發揮關元穴的功效，方法如下：1根1.5寸毫針直刺正中，2根3寸毫針斜刺同側卵巢方向，當患者少腹部出現強烈針感并放射至會陰部時，連接電子脈沖治療儀，應用連續波、頻率1 Hz電流行電刺激，強度根據患者耐受能力調節，每次治療留針30 min。單刺關元穴即可疏通經絡，培元固本，補益肝腎，改良齊刺法不僅增強了關元穴本身作用，其旁2針向左右外下方斜刺，更可輻射到足三陰經在下腹部循行之處，在增強關元穴療效的同時也發揮了肝經行氣通絡、疏肝解郁，脾經補氣升陽、化痰祛濕，腎經補益腎精、養陰清熱的作用。同時，還可輻射到經外奇穴子宮或卵巢穴，此穴為治療各類婦科疾病的經驗效穴，可發揮調理沖任、滋養胞宮、延緩衰老的功效。根據現代神經反射理論，關元穴位于支配女性內生殖器(子宮及卵巢等附件)的脊神經網絡鄰近節段。由此可見，改良齊刺法能有效提高針刺治療PD的效果。

3.3 寓補于瀉，雙向調節 齊刺法源于《內經》，因其多用于治療寒氣侵襲經絡所致的小范圍、深層次痹證，不僅具有一般針刺治療的作用，還具有增強疏通經絡、活血化瘀、行氣止痛的功效[9]，故臨床施針手法多以瀉法為主。在治療PD的過程中，史曉嵐主任認為PD以腎虛為基本病機，不僅將齊刺法的進針方向及深度進行改良，還選擇在進針時采用以拇指前進為主的捻轉補法。蓋因關元穴交會足三陰經及任脈的特殊位置，補之可補益腎氣，升陽健脾，滋陰養肝，濡養胞宮，使腎氣充，脾氣升，肝血旺，胞宮暖，則虛熱可清，瘀血可除，痰濕可化，肝氣得舒，沖任得固。整個治療過程寓補于瀉，充分發揮了齊刺法的雙向調節作用。

4 驗案舉隅

張某，女，52歲。2019-06-16初診。主訴：煩躁、失眠3年6個月。現病史：患者4年前出現月經紊亂，2年前絕經，3年6個月前出現煩躁、失眠等圍絕經期癥狀，情緒差，易怒，不愿外出，自訴周身不適，遂來我院針灸科更年期專科就診。Kupperman指數(MI)：25。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分為25分。舌脈：舌質紅，苔少，脈細數。檢測：雌二醇(E2)29.36 pmol/L，卵泡刺激素(FSH) 68.67 mIU/mL，黃體生成激素(LH) 14.14 mIU/mL，孕激素(P)0.95 nmol/L，泌乳素(PRL) 130.38 mIU/L，睪酮(T) 1.91 nmol/L。中醫診斷：絕經前后諸證，證屬陰虛火旺型；西醫診斷：圍絕經期抑郁癥。治則：滋陰清熱，解郁除煩。予針刺治療。取穴：關元、三陰交(雙)、百會、內關(雙)、風池(雙)。操作方法：關元穴，改良齊刺法；三陰交、風池、內關均直刺1.0寸；百會穴沿頭皮平刺1.0寸。以上穴位均采用拇指前進為主的捻轉補法。留針期間采用G9805-Ⅱ型電針儀給予關元和三陰交穴電刺激。具體方法：關元穴上的3根針中，向左右斜刺的2根針分別作為2路電路與同側三陰交穴聯接。電針采用連續波，頻率1 Hz，以患者能耐受為度。每次留針30 min。每周治療2次，1個月為1個療程。患者2019-06-30二診，訴煩躁、失眠稍有好轉。舌質紅，苔薄，脈細。MI仍為25。HAMD評分為17分。處理：診治同前。2019-07-07日三診，患者自訴焦慮、失眠明顯好轉，稍有潮熱汗出，時有頭暈、乏力。舌質紅，苔薄，脈細。處理：續予針刺治療以觀察療效。2019-07-14四診，患者諸癥均消，無潮熱出汗、失眠焦慮等癥狀，舌質淡紅，苔薄，脈細。血清內分泌激素檢測：E291.75 pmol/L，FSH 73.72 mIU/mL，LH 18.91 mIU/mL，P 3.18 nmol/L，PRL 94.98 mIU/L，T 2.08 nmol/L。處理：續予1周鞏固治療。隨訪1個月患者未見復發。

按語：史曉嵐主任根據“腎為先天之本”“肝主疏泄”的理論，同時結合患者潮熱煩躁、失眠、易怒等癥狀，舌紅，苔薄，脈細，診斷為絕經前后諸證，證屬陰虛火旺型。PD是由于患者長期情志不舒、思慮過度及心肝陰血不足等原因，導致脾肺腎等五臟出現陰液俱虧、虛火躁動等情況，進而導致臟不藏神，最終引起精神失常、無故悲傷、神疲乏力等多種臨床表現。治應標本兼治，當以補腎益精、疏肝解郁、養陰清熱、調養心神為主。選取關元、三陰交、百會穴，并在關元穴行改良齊刺法，通過針刺使少腹部有強烈的針感并放射至會陰部，最大程度發揮關元穴補腎培元、調理沖任的作用，以滋養胞宮，促進性激素分泌。配以足三陰經交會之三陰交，以發揮調理肝、脾、腎三經之效。關元穴聯絡三焦，通于陰維，具有寧心安神之效。再加百會醒腦開竅，風池平肝熄風，諸穴相合，則腎精得養，虛熱得清，痰郁得化，心神得安。

5 小 結

綜上所述，史曉嵐主任認為PD以腎氣虧虛為本，并與肝、心、脾功能失調有關。采用改良齊刺關元穴為主的針刺方法，一組主方再按照辨證分型加減，不僅最大限度地發揮了關元穴的治療功效，還通過放射的針感刺激到兩側的足三陰經及經外奇穴子宮或卵巢穴，起到通胞絡、化瘀滯及調節氣血循環的作用，以延緩胞宮功能的衰退。同時，因PD患者精神上較為敏感，部分患者情緒波動明顯，嚴重影響日常生活及社會交往，故還應注重患者生活及情志的調攝，在針灸治療基礎上需增加人文關懷，給予正確的起居及飲食指導，引導患者回歸正常工作生活狀態。提倡醫患相互配合，針灸治療與心理疏導并用的綜合治療方式。