韓延華教授治療多囊卵巢綜合征經驗擷菁

匡洪影，劉莎，韓延華*

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

韓延華，韓氏女科第四代主要傳承人，國家重點專科學術帶頭人；黑龍江省名中醫、二級教授；黑龍江中醫藥大學教授、博士生導師、首批名中醫；全國首批流派建設單位龍江韓氏婦科流派負責人。韓延華教授自幼秉承家學，打下了扎實的中醫理論基礎，造就了精湛的醫技，對多囊卵巢綜合征的治療有其獨到之處，對婦科臨床診治頗有指導意義。

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS),又稱為“Stein-Leventhal綜合征”[1]，是青春期和育齡期女性常見的疾病，其臨床癥狀常表現為月經過少甚至閉經、不孕、形體肥胖、多毛、頭面及背部痤瘡、頸部黑棘皮癥等，臨床上以高雄激素血癥，卵巢多囊樣改變以及持續性無排卵為主要特征，但少數患者則表現為形體消瘦或陰道不規則流血等。另外可能出現胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常等一系列代謝性疾病。后期引發代謝性綜合征、2型糖尿病、心血管疾病以及子宮內膜癌的風險大大增加[2]。中醫學中并沒有與其相對應的病名，根據其臨床表現，分別屬于中醫的“月經后期”“崩漏”“閉經”“不孕”等范疇。

1 多囊卵巢綜合征發病機制的認識

韓延華教授認為多囊卵巢綜合征的發生與肝、脾、腎三臟密切相關，尤責之于肝腎。“肝為女子先天”而司血海，腎藏精主生殖，與沖任二脈及胞中關系密切，《婦人大全良方·產門難》云：“肝之血必旺。自然灌溉胞胎，合腎水而并協養胎力。”[3]可見腎的封藏功能與肝的疏泄功能之間息息相通，相互制約，相互協調。故在病理方面傷則俱傷，耗則俱耗，相互影響，互為因果。若腎精虧損、腎陽虛，亦可導致肝血不足，肝郁克脾，脾失健運，水濕停滯，濕聚成痰，痰濕下注，壅塞沖任、胞宮而發為此病。韓延華教授認為腎虛為本病的基本病機，氣滯、血瘀、痰濕為致病之標，疏肝益腎、化瘀調經為治療大法。2013年，韓延華教授對全國82位知名專家(第1～5批師承指導老師和5位國家重點學科學科帶頭人)用藥調查結果顯示：腎虛型占54.7%，用藥特點以補虛藥、活血化瘀藥、清熱藥使用最多，再次證明韓延華教授觀點的正確性[4]。

2 多囊卵巢綜合征的診治思路

2.1 調周治療

韓延華教授根據月經期間陰陽的動態變化，主張在月經的不同階段分期用藥。凡青春期月經稀發、后期、閉經的多囊卵巢綜合征患者宜于經前10天補腎活血調經，予以補腎活血調沖湯加減；而經后患者則宜側重補益，佐以調經，以建立其正常月經周期，方用加味育陰湯加減。對于雌孕激素低下或促卵泡生成素升高，B超提示子宮、卵巢發育不良者，可酌情加菟絲子、紫河車、巴戟天以補腎益髓，調理沖任。現代藥理學研究證實，茯苓、菟絲子、巴戟天等藥物中具有植物雌激素樣活性，可有效促進卵泡發育[5]。如患者月經過期不至，脈象沉細毫無經水欲來之意，用藥上仍應以補腎填精為主，主張“經滿則自溢。”如用藥一段時間出現小腹脹滿不適，脈象滑疾等經水欲來之象，便應行氣活血，因勢利導，選用調肝湯或補腎活血湯加減。對于青春期多囊卵巢綜合征患者多以調整月經周期為主，并定期監測，必要時可與避孕藥、孕激素等聯合用藥[6]。

2.2 促排卵

現代研究表明，生育期婦女多囊卵巢綜合征發生率為5%～10%[7]，其卵子發育緩慢，無成熟卵泡或偶有成熟卵泡卻因卵泡壁過厚而致排卵障礙，表現為持續性無排卵，這是引起排卵障礙性不孕的主要原因。因此促使卵泡發育成熟、促進排卵是治療PCOS不孕癥的關鍵方案[8]。韓延華教授認為中醫學中排卵的成功與否離不開腎氣的推動作用，腎氣、腎精充盛為基礎，氣血調暢為必要條件，腎中陰陽消長轉化是關鍵。因此臨床中治療PCOS不孕的患者多以杜仲、菟絲子、巴戟天等益氣補腎的中藥為主，酌加鱉甲、浙貝母等軟堅散結的中藥以促排卵。而對于持續排卵障礙而致不孕的患者，韓延華教授認為可以配合適當的西藥促排，臨床中常用克羅米芬、來曲唑以促進卵泡早期發育，并配合一些促性腺激素促進優勢卵泡的排出[9]。但用藥時要嚴格掌握用量，避免卵巢刺激過度，同時要根據卵泡發育情況來指導患者同房。一般1個療程為3個周期，且要通過復查超聲、糖耐量和胰島素、血清性激素六項等各項指標，來判斷疾病的轉歸。

2.3 孕后安胎

多囊卵巢綜合征的病因主要以腎虛為主，腎藏精，主生殖，腎虛則胞脈失養，沖任不固，易出現胎動不安甚至自然流產。因此，韓延華教授認為對于PCOS患者經治療懷孕后，應囑咐患者予以高度的重視，注意休息，保持樂觀的心態，補充營養以增強體質并積極采取保胎治療，以免發生自然流產，一般治療時間以妊娠前12周為宜。

2.4 改善生活方式

1952年Rogers等[10]就報道了大約有43%的月經周期失調女性是肥胖或超重的，而PCOS患者中有30%～75%都超重，反之，肥胖女性最常見的代謝性疾病也是PCOS。所以，對于PCOS患者而言，肥胖是其需要解決的首要問題，它不僅能使其雄激素、游離睪酮水平升高，而且還會增加其2型糖尿病、心血管疾病、自然流產等疾病的發生率。因此，韓延華教授認為在日常生活中應注意合理飲食、規律鍛煉以減輕體重縮小腰圍，進而有效的改善其胰島素抵抗，降低睪酮水平，促進疾病的康復。大量研究也提到PCOS患者普遍存在焦慮、抑郁、缺乏自信等心理不良情緒，而改善PCOS患者的情緒確能改善其胰島素抵抗和脂代謝異常，所以韓延華教授認為改善生活方式，保持心情舒暢，養成良好的生活作息習慣對于PCOS疾病的治療至關重要。

3 多囊卵巢綜合征的用藥特點

3.1 肝之條暢為關鍵

本病的發生主要責之于肝腎，因此韓延華教授在運用“肝腎學說”理論的基礎上，認為肝之條暢為本病治療的關鍵。臨床中因肝郁氣滯，氣機受阻，沖任失調而導致的以月經初潮較遲，周期錯后，量少色黯，胸脅脹滿，精神抑郁，煩躁易怒等為主要臨床表現的PCOS患者，治以韓延華教授長期臨床經驗方“百靈調肝湯”加減，方中當歸、赤芍為君，當歸補血活血、赤芍化瘀止痛；瓜蔞、枳實、川楝子、青皮為臣；妙用王不留行、通草、皂角刺為佐，取其三藥下達血海，通郁散結；全方共達疏肝理氣，養血調經之功。若肝郁克脾，癥見脘腹脹滿，腹瀉便溏者，韓延華教授將其辨證為肝郁脾虛型，用藥多疏肝健脾，在“百靈調肝湯”基礎上加蒼術、茯苓、薏苡仁、陳皮等健脾燥濕之藥。若病程日久，子盜母氣，癥見腰酸乏力，足跟痛，頭暈耳鳴，倦怠乏力，韓延華教授將其辨為腎虛肝郁型，治以調肝益腎，在“百靈調肝湯”基礎上加山藥、山茱萸、女貞子、鱉甲等滋補肝腎之藥。而因肝腎陰虛引起的沖任失調導致閉經或經水淋漓不止、不孕、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、兩目干澀等PCOS患者，韓延華教授常使用“加味育陰湯”加減，方中重用熟地黃補肝血、滋腎陰；山藥健脾以補先天、益腎而助后天；又用牡蠣、海螵蛸、龜甲等血肉友情之品以滋補肝腎、填精益髓；又配合阿膠補血養血、白芍柔肝養陰、懷牛膝補肝腎活血，共達滋補肝腎，調理沖任之功。

3.2 補腎以活血調經

《腎虛血瘀論》曰：“百虛皆以臟腑之虛為要，臟腑之虛則以腎虛為本。”又言“久病則虛，久病則瘀，虛可致瘀，瘀可致虛。虛則氣血運行不暢，瘀滯即生；瘀則機體生新不順，虛弱乃成……”臨床中韓延華教授在治療腎虛精血虧少，沖任不足而致的以月經后期，量少，色黑有塊，腰膝酸軟，倦怠乏力，面色晦暗，有色素斑，肌膚甲錯等為主癥的PCOS患者時，辨證為腎虛血瘀型，重以補腎而活血調經，方用“補腎活血調沖湯”加減。方中重用熟地黃、山藥、枸杞子滋補肝腎、補血填精，菟絲子、巴戟天強筋壯骨；又配以大量的活血調經藥物，如當歸、川芎、益母草、丹參、赤芍等，在補腎基礎上活血調沖，而使經自調。若癥見形寒肢冷，小腹冷痛，尿頻便溏等偏于腎陽虛者，韓延華教授常加肉桂、覆盆子、小茴香等溫補腎陽，溫經散寒；若癥見背部冷，惡風者，韓延華教授常加川椒溫督脈，以扶陽；若子宮發育不良者，韓延華教授常加紫河車、龜甲等血肉友情之品。

3.3 重視健脾化痰藥物的使用

韓延華教授在治療多例PCOS患者時，發現大多患者均有形體肥胖減肥困難、痰多、口中黏膩，或頭暈目眩、胸膈滿悶等困擾，認為其原因在于脾虛濕盛，痰濕內擾，軀脂滿溢，痰瘀互結，阻塞胞宮而致，因此在治療過程中重視健脾化痰藥物的使用，代表方劑“蒼附導痰湯”，方中重用蒼術、陳皮、茯苓、膽南星理氣健脾，燥濕化痰；香附、枳殼疏肝理氣，健脾化痰。若濕盛痰多者，加姜半夏、陳皮以寬胸理氣化痰；心悸者，加遠志以化痰寧心；面部痤瘡者，加白鮮皮以清熱祛濕消痤。若病程日久，損傷及腎而癥見月經后期，量少，色淡質稀，精神萎靡，形寒肢冷，腰膝酸軟，帶下清稀，性欲淡漠，小便清長，大便溏泄等，韓延華教授將其辨證為脾腎兩虛型，治療在“金匱腎氣丸”基礎上加入陳皮、半夏、茯苓等健脾化痰之藥。除此之外，臨床中脾虛濕盛癥狀不明顯者，韓延華教授亦喜加入少量理氣化痰健脾之藥以條暢氣機，促進疾病治愈。

4 案例分析

徐某，女，25歲，未婚，2016年10月22日出診。患者因月經8個月一行就診。16歲初潮，6～7/40～45天。自高中始因學習壓力過大而出現月經失調，2～3月一行，甚則長達半年之久。末次月經2016年2月20日。平素腰痛，頭暈，神疲乏力，面部及背部痤瘡，心煩易怒，頸部黑棘皮癥狀較明顯，體型肥胖，身高156 cm，體重83 kg。查體：舌體偏大，黯淡，苔白，脈弦細。輔助檢查：B超示子宮稍小27 mm×23 mm×30 mm，雙側卵巢內可見直徑<9 mm以下濾泡12個以上，呈項鏈狀分布，提示多囊卵巢綜合征；甲狀腺功能未見異常；空腹血糖：6.3 mmol/L，180 min血糖：7.2 mmol/L，180 min胰島素：26 μU/mL；2016年10月10日血清性激素六項檢查提示：FSH：3.87 mU/mL，LH：20.04 mU/mL(LH/FSH>5.18 mU/mL)PRL：0.28 ng/mL，E2:46.08 pg/mL，P：0.52 ng/dL，DSH：180.00 μg/dL，AND：3.67 ng/mL，SBG：14.8 nmol/L。

辨證：腎虛肝郁，沖任失調。中醫診斷：閉經；西醫診斷：多囊卵巢綜合征。治法：益腎調肝，活血調經。處方：補腎活血調沖湯加減：生地黃20 g，杜仲15 g，山茱萸15 g，菟絲子15 g，巴戟天15 g，柴胡15 g，香附10 g，丹參20 g，赤芍15 g，當歸15 g，懷牛膝15 g，山藥15 g，龜甲20 g，生甘草5 g。10劑，水煎服。囑患者增加運動減輕體重。二診：2017年12月12日。患者自覺服藥后癥狀明顯緩解，大便略稀，每日2～3次，偶有腰痛、神疲乏力，現正值經期第3天，色黯，質黏，少許血塊。守上方去當歸、丹參，加白術15 g。服法同前。

三診：2018年1月5日。患者自覺服藥后頭暈消失，其他癥狀明顯減輕，體重79.4 kg。舌質略黯，苔薄白，脈略滑。考慮經期將近，守原方加益母草15 g。水煎服，經期量多時停服。四診：2018年2月20日。現月經干凈3天，自覺腰酸，黑棘皮癥狀明顯改善，舌體正常大小，苔薄白，脈和緩。方藥以加味育陰湯加減治療：熟地黃20 g，山藥15 g，山茱萸15 g，杜仲15 g，菟絲子15 g，巴戟天15 g，丹參15 g，香附15 g，白芍15 g，懷牛膝15 g，蒼術15 g，狗脊15 g，鱉甲15 g。五診：2018年5月26日。近2月經水基本如期而至，諸癥明顯改善，體重降至73.5 kg。按前方加減化裁，再服10劑。末次月經2018年6月8日。次日復查血清性激素六項：LH/FSH>2.43，空腹血糖：6.0 mmol/L，180 min血糖：6.2 mmol/L；180 min胰島素：15.6 μU/mL。囑患者停服湯劑，給予胎寶膠囊和育陰丸調治，用陳皮水送服，并堅持控制飲食、增加運動減輕體重，避免精神過度緊張，遵此法繼續治療10個月，月經基本恢復正常。

按:患者發病于青春期，為先天發育不足，精血未充，血海不能按時滿溢，故發為月經稀發。平素腰痛、神疲乏力、頭暈、子宮發育稍小，均為腎虛所致。韓延華教授認為，該患者以腎虛為本，水不涵木，累及于肝，致肝失疏泄，氣郁而不暢。方中予以菟絲子、巴戟天溫補腎中陽氣；龜甲滋補腎中之陰，與菟絲子、巴戟天同用調和腎中陰陽，從而達到精血旺盛，血海滿盈；杜仲、山藥、山萸懷補益肝腎，滋養先天，促進精血生成；當歸養血活血，其味辛散，乃氣中血藥；柴胡、香附疏肝解郁，使肝郁得以條達；生地黃、赤芍、丹參清熱活血化瘀，涼血不留瘀，活血不動血，且透達肝經郁熱；甘草健脾益氣，使營血生化有源；懷牛膝活血通經，引血下行，使血匯聚于沖任二脈，為月經來潮做準備。全方使腎虛得補，肝郁得疏，兼顧活血化瘀，補益脾氣，氣血兼顧，共達“益腎調肝，活血調經”之效。此外，韓延華教授另強調注重該患者的身心治療，在使用藥物治療的同時，應要求患者調整心態，調暢情志，減輕精神壓力，增強信心，以便促進疾病的康復。

5 結論

本文全文重在總結韓延華教授中西醫結合治療PCOS臨床經驗，韓延華教授根據沖任、胞宮生理功能，臟腑、氣血失調、痰瘀互結等治病特點，將PCOS分為腎虛肝郁、腎虛血瘀、肝郁脾虛、脾腎兩虛4種臨床常見證型。在治療思路上認為青春期PCOS患者以調理月經周期為主，改善臨床癥狀為先；生育期有生育要求的PCOS患者以調經助孕、安胎助育為要；無生育要求的PCOS患者，以改善臨床癥狀，調節內分泌指標，降低并發癥發生，提高生活質量為目的。總之，韓延華教授認為PCOS患者要以降低LH及T激素水平，逆轉胰島素抵抗，調整月經周期為近期目的，以改善體質，提高生活質量，截斷PCOS病情進展，預防遠期并發癥為最終治療目標。用藥中同時結合患者年齡特點和患者就診的主要目的而選方用藥，隨證加減，代表方劑以百靈調肝湯、加味育陰湯、補腎活血調沖湯、蒼附導痰湯等為主[11],在日后臨床中對PCOS的治療道路上給了我們很大的啟發。