原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥慢性疼痛的康復(fù)治療進展

徐道明 許華寧 徐帥 劉蘭英 劉靜 朱璐 樊巧玲 陳銘 李邗峻 曹雅娜 吳文忠*

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029

2.淮陰師范學(xué)院體育學(xué)院，江蘇 淮陰 223300

3.南京市秦淮區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南京210006

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(primary osteoporosis,POP)是以低骨量及骨組織微結(jié)構(gòu)退化為特征的一種全身性骨病，伴有骨脆性增加，且容易發(fā)生骨折，是絕經(jīng)后女性及老年人的常見病、多發(fā)病[1]。骨質(zhì)疏松癥慢性疼痛在絕經(jīng)后女性或老年女性人群中具有更高的發(fā)病率[2-3]。據(jù)統(tǒng)計[4-5]，我國骨質(zhì)疏松的患病率在50歲以上老年人已接近40%，在疾病譜中緊隨心血管疾病排在第二位。疼痛是本病最典型的臨床表現(xiàn)和首要的就診原因，其中70%～80%的患者表現(xiàn)為腰背痛，對老年人的生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重影響[6]。POP已成為威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題[7]，受到越來越多的臨床醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥疼痛(primary osteoporosis pain,POPP)的治療包括藥物干預(yù)和非藥物治療，以雙膦酸鹽為代表的藥物試圖在提高骨密度的同時緩解疼痛癥狀，但臨床治療周期長、醫(yī)療費用昂貴、患者依從性較差及藥物不良反應(yīng)等局限性嚴(yán)重制約著其在臨床的應(yīng)用[8-10]。Tadrous等[11]的Meta分析指出雙膦酸鹽存在發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)等眾多副作用，阿侖膦酸鈉可引起口腔潰瘍和下頜骨壞死，甚至與乳腺癌等各類腫瘤疾病相關(guān)[12-13]。另一項Meta分析[14]結(jié)果顯示，鈣劑或鈣劑聯(lián)合維生素D均不能降低50歲以上老年人骨折的發(fā)生率，甚至有增加骨折發(fā)生的風(fēng)險。由此可見，提高骨密度需要長療程干預(yù)，但遠(yuǎn)期仍無法降低骨折和疼痛發(fā)生的風(fēng)險，如何在短時間內(nèi)有效緩解疼痛，進而提高生活質(zhì)量，顯得尤為重要。

近年來臨床醫(yī)生一直嘗試尋求快速、便捷并安全有效地緩解POPP的措施，POP診療指南將其列為首要治療原則[15]。目前非藥物治療的臨床研究和應(yīng)用日趨增多，可分為西醫(yī)康復(fù)方法、中醫(yī)康復(fù)方法和中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方法，現(xiàn)綜述如下。

1 西醫(yī)康復(fù)方法

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為POPP的原因是骨骼的動態(tài)轉(zhuǎn)換加快，打破了骨吸收-生成的平衡，骨吸收加快，導(dǎo)致骨小梁斷裂增加，皮質(zhì)骨破壞貫穿于骨吸收的全過程，最終誘發(fā)骨痛[16]。由此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療思路主要是從擴張微血管，改善血液循環(huán)，消除骨質(zhì)水腫，緩解肌肉痙攣，改善骨小梁結(jié)構(gòu)重建著眼，臨床上較多應(yīng)用低頻脈沖電磁場(pulsed electromagnetic fields，PEMFs)、運動療法等康復(fù)手段，療效確切且安全性高[17]。

運動療法是POP防治的常用干預(yù)手段：可誘發(fā)神經(jīng)肌肉反射、增加骨骼應(yīng)力刺激，進而可影響到神經(jīng)-肌肉-骨骼系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，改善局部血液循環(huán)，增加肌肉力量及靈活性，從而緩解疼痛[18]。有學(xué)者[19]報道POP老年女性，接受一個療程的瑜伽腿部動作針對性訓(xùn)練后，明顯地緩解了腰背部的疼痛癥狀。Sevim等[20]采用普拉提鍛煉方法，每周治療3次，連續(xù)治療6周，與對照組相比，POP患者的疼痛視覺評分(visual analog scale，VAS)和生活質(zhì)量顯著改善。林麗勤等[21]將120例老年P(guān)OP患者隨機分為常規(guī)治療組和核心穩(wěn)定訓(xùn)練組，接受1年的治療后結(jié)果顯示，核心穩(wěn)定訓(xùn)練能有效緩解腰部疼痛，提高平衡功能和肌力。劉靜等[22]選用律動治療儀治療POP腰背痛患者30例，治療后VAS評分顯著低于對照組。振動訓(xùn)練被用來減輕骨質(zhì)疏松癥患者的疼痛，其機制可能是通過增加神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)來改善身體狀況[23]?？傮w而言，運動療法在POP的防治中應(yīng)用較為廣泛，干預(yù)手段多樣，臨床研究也較多，但運動療法需要常年堅持，對患者的依從性是巨大的考驗，也缺乏長期觀察的臨床研究報道。

PEMFs是近年來在臨床使用逐漸增多的一種物理因子療法，Szilvia Mészáros等[24]采用靜態(tài)磁場干預(yù)6位POP腰背痛患者，每周治療30 min，連續(xù)10周后的結(jié)果顯示在緩解疼痛癥狀方面具有明確的作用。姜俊良等[25]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合PEMFs治療，每天1次，連續(xù)30 d，相對于對照組取得了滿意的鎮(zhèn)痛療效。低頻脈沖電磁場結(jié)合藥物在POP腰背疼痛中應(yīng)用也有報道[26]，治療后均可明顯降低VAS評分，提高骨密度。

2 中醫(yī)康復(fù)方法

中醫(yī)學(xué)從整體觀角度對“痛證”有較為客觀的認(rèn)識，根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說，引起疼痛的病因為外感六淫、內(nèi)傷七情和不內(nèi)外因等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》則明確提出了“不通則痛”“不榮則痛”這一痛證的病因病機。

灸法作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，具有溫通經(jīng)絡(luò)、消瘀散結(jié)、扶陽固脫、調(diào)和氣血等作用[27]?！鹅`樞·官能》云“針?biāo)粸椋闹恕钡挠涊d，《醫(yī)學(xué)入門》中更明確提出“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”。多年來，灸法以其獨特的療效優(yōu)勢在POP腰背痛的治療上發(fā)揮著重要的作用。XU等[28-29]的研究得出在補充鈣劑的基礎(chǔ)上使用灸法緩解疼痛會更加有效的結(jié)論。督脈主一身之陽，鋪灸和督灸均為作用在督脈上的特色灸法，具有熱量高、滲透性好的特點。楊坤等[30]選用溫陽活血鋪灸法治療POPP患者12周，明顯地改善患者疼痛癥狀、中醫(yī)臨床癥狀及骨密度，臨床療效確切；有學(xué)者[31]將督灸理論應(yīng)用于臨床，治療POPP患者并觀察臨床療效，結(jié)果治療患者腰背痛VAS評分皆顯著下降，其療效明顯優(yōu)于對照組。

針刺在防治OP方面應(yīng)用廣泛，緩解疼痛療效肯定[32]。《素問·上古天真論》曰：“肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少,腎臟衰”，即所謂“筋骨作痛，肝腎之氣傷也”。因此，針刺腎俞補益腎氣、強腰健骨可改善骨質(zhì)疏松癥患者的髓虛骨疏、腰脊不舉之癥。Joerg Schiller等[33]的一項隨機對照研究顯示，53例POP患者隨機分為特定穴位組和非穴淺刺組，治療5周后結(jié)果表明，針刺組療效更優(yōu)。孟祥東等[34]采用針刺干預(yù)POP椎體壓縮性骨折患者100例，結(jié)果治療組總有效率為98 %。

傳統(tǒng)功法基于“筋骨并重，動靜結(jié)合”的思想，屬于中小強度的有氧運動，主要動作以腰部為樞紐，使關(guān)節(jié)韌帶和肌肉得到牽伸，從而達到調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、活動筋骨、滑利關(guān)節(jié)的作用。Kong等[35]提出太極拳可以作為一種可行的臨床補充和替代療法用于緩解慢性疼痛。李軍杰等[36]把易筋經(jīng)運用到62例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的治療方案中，VAS評分變化有統(tǒng)計學(xué)意義。亦有學(xué)者[37-39]對五禽戲及八段錦干預(yù)POP的影響進行了類似探討，結(jié)果顯示其對緩解患者慢性疼痛，提高患者骨密度有積極作用。綜上，傳統(tǒng)功法可提高骨密度，緩解疼痛癥狀，但其臨床起效較為緩慢。

中醫(yī)康復(fù)方法聯(lián)合使用往往在緩解疼痛臨床癥狀方面具有奇效。劉華等[40]在使用藥泥外敷配合灸法治療40例POP腰背疼痛患者，干預(yù)時間40 d，結(jié)果其療效優(yōu)于對照組。蔡國偉等[41]采用溫針灸治療POP患者30例，療程30 d，結(jié)果為疼痛評分顯著優(yōu)于對照組。

3 中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方法

近年來中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療方案在臨床也有較多的應(yīng)用。劉永霞等[42]采用熏洗結(jié)合蠟療法治療POP腰背疼痛患者150人，證實熏洗結(jié)合蠟療法與對照組相比，緩解疼痛癥狀有顯著優(yōu)勢。林松青[43]觀察針灸聯(lián)合超短波在POP腰背部疼痛患者中的臨床療效，1個月后結(jié)果顯示治療組在疼痛緩解方面具有顯著優(yōu)勢。

4 討論

隨著我國人口趨于老齡化，POP的防治變得日益重要。其伴發(fā)的疼痛是由于骨小梁結(jié)構(gòu)被破壞產(chǎn)生骨痛，進而血供減少，使附著在骨骼周圍的肌肉軟組織缺氧、疲勞、水腫、痙攣而產(chǎn)生肌源性疼痛[44]，其特征是痛點不固定，時輕時重，鈍痛為主，并有向脊柱兩側(cè)擴散的趨勢[45]。

POP疼痛的康復(fù)干預(yù)手段主要集中在艾灸、針刺、低頻脈沖電磁場及運動療法，其中灸法及運動療法為臨床所重點關(guān)注的干預(yù)手段。灸法利用透熱的物理效應(yīng)，高熱量的灸法產(chǎn)生深層溫?zé)?，可以促進組織代謝，改善血液循環(huán)，增加局部軟組織的彈性，從而減輕疼痛[46-47]。運動鍛煉同樣被認(rèn)為是緩解POP慢性腰背疼痛的有效方法，在國內(nèi)外已成為共識，其在緩解疼痛和提高生活質(zhì)量方面具有獨特的優(yōu)勢，并在提高骨密度方面值得進一步研究[48]。

因此，中西醫(yī)康復(fù)方法經(jīng)濟方便、副作用小，短期干預(yù)能顯著緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，長期干預(yù)可改善骨代謝，提高骨密度。本著“中醫(yī)為本、西醫(yī)為用”的原則，兩者不可偏廢，值得在臨床進一步深入探索及推廣應(yīng)用。