熱量限制療法在慢性病管理中的應用進展

張 焱，劉 方，易夢思

（1.鄭州大學護理與健康學院，河南450000；2.鄭州大學第五附屬醫院）

在過去的幾十年里，由于心血管疾病[1]和神經退行性疾病[2?3]等疾病死亡率的下降，以及社會經濟和環境的變化，全世界的預期壽命都有所提高，越來越多的人受到慢性病的影響，已成為一個主要的衛生保健挑戰。近年來，我國居民的營養不良狀況雖然得到明顯改善，但超重、肥胖問題凸顯，高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病患病率逐年上升，心腦血管疾病、癌癥和慢性呼吸系統疾病成為居民主要死亡原因，而不健康飲食是慢性病發生、發展的主要行為危險因素之一[4]。有研究發現，健康的飲食可以降低患腦卒中、心肌梗死、癌癥等疾病的風險，降低死亡率，對慢性病病人進行生活行為干預或改善不健康飲食是降低慢性病發病率的一種最佳成本/效益比和風險/獲益比的措施[5?7]。研究顯示，熱量限制不僅可以改善機體代謝和炎癥癥狀，還可減少與年齡相關的疾病的發展，對預防高血壓、冠心病、癌癥等慢性非傳染性疾病具有重要意義[8?11]。本研究將對熱量限制療法在慢性病病人中的應用研究進行總結，為我國慢性病的防治工作提供參考。

1 熱量限制療法的概念

熱量限制療法是指在提供生物體充分營養成分如必需氨基酸、維生素等，保證生物體不發生營養不良的情況下，限制食物中的熱量攝入，使機體能量消耗量大于攝入量，從而達到減重目的的一種飲食方式，又稱為飲食限制[12]，主要分為持續熱量限制和間歇性熱量限制兩種。持續熱量限制通常通過減少每日攝入總熱量的30%～40%，從而控制體重減少各種疾病發生率[11]。而間歇性熱量限制是指通過斷食與自由攝食交替一段時間來達到預防和治療疾病目的的飲食療法[13]，主要包括5∶2 飲食、改良的隔日禁食[14]、限時進食和完全隔日禁食[8,15]。

2 熱量限制療法的作用機制

2.1 減重 肥胖是由于長期的正能量平衡導致的[16]，過剩的能量主要存儲于脂肪細胞中，導致脂肪細胞肥大，最終導致肥胖。肥胖會對健康產生負面影響，還會增加患慢性病的風險，包括2 型糖尿病、心腦血管疾病、肌肉骨骼疾病、癌癥和牛皮癬等[17?18]。熱量限制是一種有效的對抗肥胖及改善肥胖相關性疾病的方法，是肥胖病人減肥的一線療法[19]。有研究顯示，8～12 周的隔日禁食能夠使體重降低4%～8%[20?23]。

2.2 延緩衰老，延長壽命 熱量限制是唯一被證實的延長壽命的非遺傳手段，可能與其心臟保護作用有關[24]。隨著人類年齡的增長，糖尿病、腫瘤、骨骼肌減少癥、骨質疏松癥等疾病的患病率也在不斷增加。研究顯示，保證營養充足的情況下減少進食會導致機體的生長放緩、體脂減少和體溫下降[25?27]。研究證明，適量的熱量限制可以促進T 淋巴細胞的干細胞特性和抗腫瘤活性，增強機體抵抗力，延長壽命[28?29]。

2.3 保護循環系統 超重和肥胖是冠心病發生的主要危險因素，適度減肥5%～10%可以降低患冠心病的風險[30?31]。多項研究表明，熱量限制可降低靜息心率，降低血壓，改善心臟缺血耐受性，降低心血管疾病的風險[31?33]。研究證明，不同形式的飲食在改善血管健康方面有不同的影響[34?35]，間歇性禁食有降低膽固醇和三酰甘油的作用[20,36?37]。間歇性禁食與運動結合可以作為一種可行的生活方式干預手段來幫助肥胖者減肥，保持瘦體重，可以降低患冠心病的風險[22]。已有研究證明，熱量限制對大腦健康和認知功能起保護作用，相關動物實驗結果證明熱量限制可以減少腦梗死面積，促進腦缺血后的神經功能恢復[38?39]。

3 應用熱量限制療法的意義

間歇性能量限制是降低2 型糖尿病病人糖化血紅蛋白水平的一種有效的替代飲食方案，可以確保病人不使用降糖藥物的安全性，且該項飲食方案是大多數2 型糖尿病病人可以接受的，在這樣的熱量攝入水平下沒有饑餓感，不會影響病人的日常生活[40]，為糖尿病飲食護理提供新的方案。基礎研究結果證明，間斷性禁食可以延長實驗動物壽命，并且可以降低機體患動脈粥樣硬化、代謝功能紊亂、認知功能障礙等疾病的風險[41?43]。已有研究結果證明，對小鼠進行為期4 個月的間歇性禁食，可以減少小鼠腦卒中后缺血部位的炎癥因子，另外，在進行大腦中動脈阻斷術前進行40 周的禁食還可減少大鼠腦卒中后的死亡率[41,44?45]。

4 熱量限制療法的應用現狀

4.1 熱量限制療法在糖尿病病人中的應用 Carter等[40]將參與者隨機分為兩組，間歇性能量限制組的參與者在1 周內的隨意2 d 每日熱量攝入2 100～2 500 kJ,其余5 d 正常飲食，而持續性能量限制組的參與者的飲食為每日熱量攝入5 000～6 300 kJ(30%的蛋白質，45%的糖類，25%的脂肪)；比較兩組空腹血糖水平發現，間歇性能量限制是降低2 型糖尿病病人糖化血紅蛋白水平的一種有效的替代飲食策略。Steven等[46]為參與者提供為期8 周的極低熱量飲食，在研究開始時病人停止口服降糖藥和使用胰島素，在逐步恢復到正常熱量飲食后，為病人提供一個結構化的、個性化的體重維持計劃，研究結果顯示，參與者體重下降，并在6 個月內保持穩定，30 名參與者中有12 人在回歸正常熱量飲食后，空腹血糖<7 mmol/L，13 人在6 個月后空腹血糖<7 mmol/L。何凡等[47]研究結果顯示，短期極低熱量限制飲食可明顯降低2 型糖尿病病人的體重、腰圍、空腹血糖和空腹胰島素水平,并能明顯減少病人的降糖藥用藥劑量，雖然限食期間出現了低血糖、高尿酸血癥和一過性轉氨酶增高等不良反應，但在結束限食后均逐漸恢復。楊雪等[48]研究表明，短期極低熱量限制飲食可以調節體內代謝紊亂，改善糖耐量。鑒于許多研究樣本量較小或方法學局限，仍需增加樣本量進一步研究；熱量限制能否對腸道菌群等相關的內源性微生物產生影響，以及其他熱量限制方法（如隔日限食、5∶2 飲食、生酮飲食等）對糖尿病病人血糖的影響如何，仍需進一步探索。

4.2 熱量限制療法在腦卒中病人中的應用 目前，熱量限制療法在腦卒中領域的應用還處于動物實驗階段，但已被證實，長時間禁食使腦缺血損傷小鼠的神經行為學功能有一定程度的提高，對腦萎縮也有一定程度的改善作用[49]。已有動物實驗結果證實，對小鼠進行為期4 個月的間歇性禁食，可以減少小鼠腦卒中后缺血部位的炎癥因子，另外，在進行大腦中動脈阻斷術前進行40 周的禁食還可減少大鼠腦卒中后的死亡率[41,44?45]。牛磊等[50]研究發現，熱量限制可緩解早期社會隔離誘導的小鼠認知功能損傷,其機制可能與抑制小膠質細胞的激活及炎癥因子的釋放有關，但仍需深入探究。年齡、性別、種族、遺傳因素、高血壓、糖尿病、心臟病、超重和肥胖、血脂異常、飲食與營養都是腦卒中復發的獨立危險因素，其中高血壓、糖尿病、心臟病、超重和肥胖、血脂異常、飲食與營養屬于可控因素，飲食治療和改善生活方式是預防腦卒中發作的基礎措施。劉寶祥等[51]將48 例高血壓病人分為常規組和熱量限制組（控制熱量為每日正常攝入熱量的70%），給予為期2 個月的干預后發現，熱量限制組高血壓病人的血壓更穩定。目前，國內外有關腦卒中病人熱量限制的研究以基礎研究為主，尚缺乏在該人群中的驗證研究。隨著腦卒中發病人數的不斷增加，腦卒中幸存者現存營養風險可能會造成不良愈后，應引起醫護人員的重視，幫助腦卒中病人有效應對疾病，改善其不良飲食習慣，提高健康飲食依從性及生活質量，對于腦卒中病人具有重要意義。

4.3 熱量限制療法在肥胖病人中的應用 Vardy等[23]為了觀察間歇性禁食對成人肥胖者體重和冠狀動脈疾病風險指標的影響，對16 名肥胖者進行了為期10周的間歇性禁食干預，干預分為3 個階段，第1 階段要求受試者通過保持他們日常的飲食和鍛煉習慣來保持體重穩定，時間為2 周，這段時間主要由參與者自己控制；第2 階段是控制食物攝入量階段，參與者在禁食日定時進食配置好的熱量限制餐并鼓勵大量飲水，其余時間自主選擇食物，但是要將脂肪攝入量控制在所需能量的30%以內；第3 階段不再向參與者提供食物，由他們與營養師一起制定個體化的禁食日三餐計劃，并堅持實施間歇性禁食方案；結果顯示，參與者體重下降，體脂降低，總膽固醇、低密度脂蛋白和三酰甘油降低，收縮壓下降。說明間歇性禁食是一種有效的飲食干預，不僅可以幫助肥胖者減肥，還能降低冠心病發病風險。

為了進一步探索在間歇性禁食期間用高脂飲食代替低脂飲食，體重和冠心病風險的有益變化是否可以重現，Klempel 等[21]對32 名肥胖受試者進行分組對照研究，分為高脂飲食組(ADF?HF)和低脂飲食組（ADF?LF），干預結果顯示，在幫助肥胖受試者減肥和改善冠心病危險因素方面，ADF?HF 飲食組與ADF?LF 飲食組兩組間參數無顯著性差異，此外，由于相對增加了脂肪的攝入，可能會導致飲食依從性的增加，使這種減肥方法在肥胖人群中更容易接受。國內有關于超重/肥胖者的研究發現，長期熱量限制（控制熱量為基礎能量需求的75%）可以有效減輕體重[52]。

5 熱量限制療法的局限性

熱量限制療法最直接的風險是可能會造成低血糖，引起營養不良，另外對腦卒中病人進行間歇性禁食有脫水的風險[53]。為了確保能量攝入和大量營養素分配得到嚴格控制，營養干預研究在執行期間需要為參與者提供食物[54]。而Trepanowski 等[14]發現，長期干預下，隔日禁食在減肥、維持體重或改善心腦血管疾病風險指標方面并不優于持續熱量限制。但已有研究證明，間歇禁食是一種相對安全、有效的減肥方法，幾乎不會引起胃腸、睡眠或能量水平的紊亂，而且這種飲食不會增加飲食失調癥狀的風險，并且對身體形象感知會形成有益的影響[17]。此外，目前很多研究都是單中心的，大多數研究還處于基礎研究層面，缺乏在人群中的驗證研究。

6 小結

熱量限制療法很可能成為未來慢性病病人健康管理中的一部分，隨著老齡化進展和慢性病發病原因變得越來越復雜，在慢性病病人飲食護理中使用熱量限制療法可能會更有意義。對慢性病病人在飲食方面進行熱量限制干預，可以降低慢性病病人血糖、血壓和血脂等，改善心腦血管動脈粥樣硬化狀況，減緩疾病進展，提高生存質量，進而緩解醫療資源緊張狀況，在為慢性病病人帶來便利的同時又能緩解我國醫療資源緊張的社會問題。

綜上所述，熱量限制療法對高血壓、糖尿病、高脂血癥的慢性病病人有明確的治療及預防作用，適用于慢性病病人及高危人群的一級預防和二級預防階段；而對于大部分慢性病病人的維持治療同樣適用。目前國外針對熱量限制的干預研究起步較早，但仍缺少長時間、大規模、高質量的臨床試驗；而國內的相關研究則更多處于臨床機制研究階段，很少將熱量限制療法作為獨立的治療手段應用于臨床，可能與病人對熱量限制治療作用的認知缺乏和應用依從性較差有關。而且護理團隊目前缺少針對不同疾病的熱量限制飲食護理方案，對熱量限制療法的認識仍處于探索階段，需要進一步加強。因此，進一步探討針對不同慢性疾病的特異性的熱量限制飲食治療方案，對慢性病病人健康管理具有重要意義，將是未來研究的方向。