糖尿病腎病“腎絡伏風”病機學說及“從風論治”治法的探討

南赫 黃曉強 王宣權 黃為鈞 趙進喜

糖尿病腎病作為糖尿病患者常見的慢性并發癥，目前已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因。因此探索中醫藥治療糖尿病腎病的新思路、新方法，從而提高中醫臨床療效具有重要的意義。本研究團隊長期從事中醫藥防治糖尿病及其并發癥的臨床及科研工作，在繼承施今墨學術流派醫家施今墨、祝諶予、呂仁和等前人的學術思想基礎上，經過多年的臨床實踐，并結合現代研究成果，提出了糖尿病腎病“腎絡伏風”病機學說，以及“從風論治”糖尿病腎病的治療思路。本文將論述“腎絡伏風”病機學說的中醫理論基礎及其內涵，在此基礎上介紹“從風論治”糖尿病腎病以及糖尿病其他并發癥的治療思路，現簡述如下。

1 糖尿病腎病“腎絡伏風”病機學說的理論基礎

1.1 腎臟病與風邪密切相關

早在《內經》時期，古人就認識到了風邪與腎臟疾病有著密切的聯系。《素問·風論篇》曰：“腎風之狀，多汗惡風，面痝然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在頤上，其色黑”。《素問·奇病論篇》曰：“有病痝然如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少，名為何病？岐伯曰：病生在腎，名為腎風”。此外《內經》中還有對腎風病因病機的分析，如“以冬壬癸中于邪者為腎風。風中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風”[1-2]。從這里所描述的臨床表現上來看，“惡風，面痝然浮腫”“其色黑”“不能食，食少”等，類似于現在的慢性腎功能不全因外感而急性加重，或者急性腎損傷。

《金匱要略》將水氣病分為“風水”“皮水”“正水”“石水”“黃汗”等五類。對于“風水”的病機，仲景提出“脈浮而洪，浮則為風，洪則為氣，風氣相搏，風強則為隱疹，身體為癢，久為痂癩。氣強則為水，難以俯仰。風氣相擊身體洪腫，汗出乃愈，惡風則虛，此為風水”。可見，仲景認為“風水”與風邪有著密切的聯系。風水的臨床表現特點為身體浮腫，伴有皮疹，皮膚瘙癢，脈浮而洪。治療上提出應該以汗法為主，并進一步提出具體方藥，如“風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之”以及“風水，惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之”。

可見，古人針對腎臟疾病與風邪的密切聯系已經有了非常詳細的論述，并且提出“風水”的病名。近年來中醫學者們認為西醫學的腎小球腎炎屬于中醫“腎風”的范疇，因為認識到風邪在腎臟病尤其是腎小球腎炎的發生、發展當中起著重要的作用。通過臨床實踐發現，從風論治腎小球腎炎確實能夠取得滿意的臨床療效。隨著對腎臟疾病認識的深入，越來越多的學者認識到除了原發性腎炎之外，糖尿病腎病、紫癜腎等都與風邪密切相關，可以通過應用風藥來提高臨床療效[3-5]。

1.2 糖尿病腎病與風邪密切相關

糖尿病腎病與風邪密切相關的論述早在《內經》中就已存在。《靈樞·五變》指出“余聞百疾之始期也，必生于風雨寒暑，循毫毛而入腠理，或復還，或留止，或為風腫汗出，或為消癉”，指出消癉發生與風邪相關。本研究團隊認為，消癉相當于現代醫學的糖尿病并發癥期[6]。風為百病之長，其善行而數變的特性與糖尿病并發癥期的病情較嚴重階段、疾病發展變化迅速的特點相一致。其中，糖尿病腎病在較嚴重階段，疾病發展變化迅速，容易出現各類嚴重的急慢性并發癥，符合風邪致病的特點。

2 糖尿病腎病“腎絡伏風”病機學說的內涵

國醫大師呂仁和教授提出了糖尿病微血管病變“微型癥瘕”形成理論，認為消渴病日久，熱傷氣陰，血行瘀滯，久病入絡，在氣陰兩虛或陰陽兩虛的基礎上，內熱、痰濕、氣滯、血瘀互相膠結，在絡脈形成“微型癥瘕”。而絡脈遍布全身，內絡五臟六腑，外絡四肢百骸，因此出現了消渴病的各類并發癥。

本團隊在繼承這一學術思想的基礎上，提出了糖尿病腎病“腎絡伏風”病機學說，認為在絡脈“微型癥瘕”形成的過程中，除了上述的內熱、痰濕、氣滯、血瘀等因素外，還有一個非常重要的致病因素就是“風邪”。消渴病日久，熱傷氣陰，久病及腎，腎絡虧虛，風邪乘虛侵襲人體，伏于腎之絡脈。此外，消渴病日久，熱蘊成毒，熱盛生風；肝腎氣陰兩虛，陰虛可以生風；久病入絡，腎絡“微型癥瘕”形成，絡脈不通，失于氣血的濡養，血虛生風。以上諸多因素均可導致風邪內擾，伏于腎絡，形成“腎絡伏風”。

3 “從風論治”糖尿病腎病的治療思路

3.1 “從風論治”糖尿病腎病的治療思路是對前人學術思想的繼承和發展

施今墨學術流派醫家祝諶予教授經過多年的臨床觀察發現，糖尿病發展到一定程度，尤其是合并有慢性血管、神經病變或者長期使用胰島素治療者常伴有中醫血瘀證的臨床表現。基于此認識，祝諶予教授首次提出了用活血化瘀法治療糖尿病及其并發癥的思路。呂仁和教授繼承祝諶予教授的學術思想，并結合自身的臨床經驗提出了糖尿病及其并發癥絡脈“微型癥瘕”病機理論，治療上強調活血化瘀、通絡散結法的應用。

本團隊繼承前人的學術思想，并通過臨床實踐不斷總結經驗，在繼承基礎上有所創新，最終提出“從風論治”糖尿病腎病的治療思路。現代醫學的腎炎屬于中醫“腎風”范疇，在治療過程中常用到各類風藥，例如荊芥、防風、金銀花、連翹等疏風解表類藥，雷公藤、青風藤等祛風通絡類藥，全蝎、蜈蚣等搜風通絡類藥，這些都是治療腎炎的常用中藥，經過多年的臨床驗證，其療效得到普遍認可。風藥之所以在治療腎炎方面療效顯著，其可能的原因就是在于這類藥物普遍存在調節免疫炎癥反應的作用，而免疫炎癥機制在腎炎的發生發展過程中起著關鍵的作用。近年來研究發現，糖尿病腎病的發生發展過程中也存在免疫炎癥機制[7-8]，因此本研究團隊認為，治療“腎風”的思路可以應用到糖尿病腎病的臨床實踐當中，并通過臨床實踐取得了滿意的療效，通過實驗研究闡明了其作用機制[9-11]。

3.2 “從風論治”糖尿病腎病治療思路的臨床應用

本研究團隊治療糖尿病腎病常用的“風藥”有蟬蛻、僵蠶、川芎、牛蒡子、穿山龍、鬼箭羽等。糖尿病腎病腎功能不全時，其中醫核心病機為腎絡微型癥瘕形成，腎體受損，腎用失司，氣化失常，濕濁邪毒內蘊，中焦氣機升降失常，因此治療上可以用升降散(蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃)升清降濁以恢復中焦氣機升降，其中蟬蛻、僵蠶除能夠疏利升降氣機之外，兼有祛風的功效，有利于腎絡伏風的祛除。針對糖尿病腎病腎絡微型癥瘕的病機，應該重視活血化瘀、通絡散結治法的應用，因此臨床上可以用黃芪、當歸、川芎、丹參、牛蒡子、穿山龍、鬼箭羽等藥物組合，其中川芎、牛蒡子、穿山龍、鬼箭羽等藥物既能活血通絡又能祛風，能夠祛除內伏于腎絡之風邪。

3.3 “風藥”治療糖尿病腎病的機制

本研究團隊所承擔的國家自然科學基金項目“基于PI3/Akt信號通路介導免疫損傷的糖尿病腎病‘從風論治’機制研究”的結果顯示：益氣活血法與祛風通絡法均可以有效治療糖尿病腎病，其中益氣活血法在改善腎功能方面優于祛風通絡法，而在降低尿蛋白方面，祛風通絡法優于益氣活血法，二者的作用機制都與調節PI3/Akt信號通路有關。因此在活血化瘀、通絡散結的基礎上加用祛風通絡的藥物可以提高臨床療效。

4 糖尿病并發癥“絡風內動”病機學說

如前文所述，絡脈遍布全身，內絡五臟六腑，外絡四肢百骸，因此全身不同部位的絡脈“微型癥瘕”形成而導致了消渴病的不同并發癥。發生不同的并發癥時，除絡脈“微型癥瘕”形成的核心病機之外，尚存在“絡風內動”的情況，不同的絡脈風動而出現了不同的并發癥。前文所述的糖尿病腎病“腎絡伏風”的情況就可以認為是糖尿病全身絡脈病變的一部分。糖尿病患者除“腎絡伏風”之外，常合并肝風內動、肢體絡脈風動、目絡風動等證，因此在臨床上需要根據不同絡脈病變而選擇不同的風藥治療。

4.1 肝風內動

肝風內動，臨床可表現為頭暈目眩、頭痛，常見于糖尿病患者出現高血壓病的情況。

4.1.1 肝陽上亢證 頭暈目眩，頭脹頭痛，顏面潮紅，烘熱汗出，咽干口渴，心煩失眠，多夢，性急易怒，舌質紅，舌苔薄黃，脈弦大而長。治療上宜重視平肝潛陽，方藥可用天麻鉤藤飲加減。若陰虛陽亢，癥見頭暈眼花，頭痛面赤，性急易怒，五心煩熱，咽干口渴，腰膝酸軟，失眠多夢，舌紅，舌苔薄黃或苔少，脈弦細者，應重視滋陰潛陽，方藥可用鎮肝息風湯加減。

4.1.2 風陽暴張證 頭暈目眩，頭痛頭脹，口干口臭，面紅目赤，或惡心欲吐，胸脘痞悶，神昏痙厥、肢體抽動，舌紅苔黃，脈弦大而長，或脈弦滑。治當平肝清熱、息風潛陽，方可用羚羊鉤藤湯加減。肝陽暴張，風火相煽重癥，臨床表現為頭暈目眩，面紅目赤，頭痛頭脹，口干口臭，胸脘痞悶，腹脹，大便干，舌紅苔黃厚，脈弦滑有力者，治當平肝息風、清熱通腑，方可合升降散或用星蔞承氣湯(驗方)加減。神昏痙厥，肢體抽動者，治當息風解痙、清心開竅，方藥可用羚羊鉤藤湯加減，送服安宮牛黃丸等。

4.1.3 風痰上擾證 頭暈目眩，視物旋轉，如坐舟船，頭痛頭脹，頭沉頭重，或惡心欲吐，胸脘痞悶，舌苔膩，脈弦滑，治當平肝潛陽、息風化痰，方藥可用半夏白術天麻湯加減。肝風挾痰火內擾，癥見頭暈目眩，頭痛頭脹，面紅目赤，或惡心欲吐，胸脘痞悶，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦滑者，治當息風清熱化痰，方可合溫膽湯加黃連、黃芩、膽南星、鮮竹瀝等。風痰瘀血痹阻，癥見頭暈目眩，頭痛頭沉，或惡心欲吐，胸脘痞悶，肢體癱軟，舌質紫黯苔膩，脈弦滑者，治當息風化痰、活血通絡，方可合補陽還五湯加減[12]。

4.2 肢體絡脈風動

風邪侵襲肢體絡脈，臨床表現為肢體麻木疼痛走竄不定，常見于糖尿病周圍神經病變和周圍血管病變。針對肢體絡脈風動的情況，筆者認為其中醫核心病機是絡脈瘀阻，伴有絡風內動，因此治療上重視活血化瘀通絡，同時加用具有搜風通絡作用的蟲類藥物和藤類藥物。常用于糖尿病周圍神經病變和周圍血管病變的藥物有威靈仙、白芷、雞血藤、青風藤、海風藤、忍冬藤、絡石藤等，其中威靈仙、白芷能夠緩急解痙，而雞血藤、青風藤、海風藤、忍冬藤、絡石藤等藤類藥物能夠舒筋活絡，緩解局部麻木疼痛的癥狀。而針對四末冷涼的情況，筆者認為其中醫核心病機為絡脈瘀結較嚴重，氣血不能濡養四末，因此治療上應加強化瘀搜風通絡的治法，常選用蟲類搜風通絡藥，例如全蝎、蜈蚣、炮山甲等。

4.3 目絡風動

目絡瘀阻，絡風內動，風邪襲目，臨床表現為視物模糊，常見于糖尿病視網膜病變。目絡瘀阻，絡風內動，或風邪襲目，則可加用化瘀散結，祛風明目藥，例如柴胡、防風、羌活、薄荷等，“巔頂之上，唯風藥可到也”。另外，肝開竅于目，目絡風動與肝密切相關，因此可加用草決明、茺蔚子等養肝、涼肝明目的藥物。針對糖尿病視網膜病變常伴有眼底出血的情況，可加用大黃粉、三七粉等涼血、活血、止血的藥物以促進眼底出血的吸收[13]。

5 結語

綜上所述，糖尿病腎病“腎絡伏風”病機學說以及“從風論治”糖尿病及其并發癥的治療思路，是在繼承前人學術思想的基礎上，通過長期的臨床實踐，并結合最新的研究成果提出的。該學說具有一定的創新性，同時也存在一定的局限性，例如風藥的量效關系，以及不同類型風藥在作用機制方面的異同點等內容。本研究團隊將繼續開展相關的臨床和科研以不斷豐富和完善本學說的內容。