羅頌平教授論治腎虛肝郁型月經不調經驗

鄧詠詩 郜潔 廖秀平 麥觀艷

羅頌平教授是國家重點學科中醫婦科學學術帶頭人，全國首批名老中醫藥專家羅元愷教授的學術繼承人，嶺南羅氏婦科第三代傳承人，全國中醫婦科聯盟首席專家。羅教授擅長調經、助孕、安胎，對診治婦科常見病、多發病有豐富的臨床經驗?，F將羅教授運用定經湯治療腎虛肝郁型月經不調的經驗總結如下，以供同道參考。

月經不調是指月經周期、經期或經量異常的一類病癥，期、量的異?？瑟毩⒊霈F，也可同時發生，如不及時診治，嚴重者可進展至崩漏或閉經。氣血不和、臟腑失調均可導致月經不調，腎虛、肝郁都是其常見病因[1]。對于腎虛肝郁型月經不調的治療，部分醫家常以疏肝、活血等為主要治法，而羅頌平教授治療月經不調總以補腎為要，并根據患者情況配合調肝、扶脾，靈活運用定經湯等方藥辨證施治。

1 從“理法”角度分析：腎、肝、脾與月經關系密切

月經不調是女性月經期、量異常的一類病癥，不同醫家對其認識有所不同。一些醫家認為血瘀是月經病的根本，另一些醫家認為肝的功能失常是月經不調的主要原因。

如班秀文教授認為月經以血為本，月經不調雖病因諸多，但轉歸不離“血”，提出“治婦先治血，治血不忘瘀”的觀點，調經常用養血活血的四物湯及益母草、雞血藤等[2-3]。以秦月好教授等為代表的象莊秦氏婦科重視胞宮、胞脈、胞絡在婦科的作用，認為婦人病多瘀，提出以活血化瘀為主，分別結合逐瘀、行氣、溫經等不同治法的蕩胞六法[4]。以何子淮教授等為代表的杭州婦科認為，肝體不足導致的陽亢、動風，以及肝氣失和導致其他臟腑功能異常，均與婦科疾病關系密切，并提出調肝八法和解郁三法[3,5]。以朱小南教授等為代表的婦科主張“肝腎乃沖任之本”，女性生理受肝腎所統、以肝腎為綱，宜肝腎同治。在月經周期中，經前肝氣偏旺宜疏肝、經后腎氣耗損宜補源[3,6]。

羅頌平教授以“腎—天癸—沖任—胞宮軸”學說為婦科調經的基本思路，認為腎主導著女性生殖功能的正常運行，肝對月經的來潮有重要作用。同時，羅教授強調脾為后天之本，與腎同為生殖之本，調經不可忘扶脾。

1.1 經水出諸腎

嶺南羅氏婦科根據女性生理特點提出“腎—天癸—沖任—胞宮軸”學說，認為生殖軸的正常運轉是女性生殖功能正常的關鍵，腎是生殖軸的起點，在生殖軸的正常運轉中起著主導作用[7]。

羅頌平教授繼承并發展嶺南羅氏婦科的學術觀點，認為腎通過孕涵精微、司掌天癸、調和沖任的方式主導著月經的來潮，腎虛為月經不調的發病之本。腎為藏精之臟，人體正常生命活動均需要精氣的支持。故羅頌平教授認為，病雖有虛實，但就腎而言，貴在精充氣足。如腎氣虛，則天癸無以為繼，推動乏力，陰血下注不利，胞脈空虛；精血同源，互化互生，如腎精不足，則化血乏源，沖任虧虛，胞宮失養，月經自然無法如常而至。因此，羅教授治療月經不調重視補腎益精，以從根本上調節女性生殖功能。

羅教授治療月經不調，既注重腎氣、腎精的虛實，也重視陰陽的消長平衡。羅教授認為女性生殖周期如月相之盈虧，呈規律性的陰陽氣血變化[8]，如陰陽失衡、消長失約，月經難以如常而至。腎既是生殖軸的主導，也是元陰元陽之所在，其陰陽變化影響著女性的月經。如腎陽虛，無以溫煦胞宮，可見月經后期等；腎陰不足以充養胞宮，可有月經后期、過少，若出現虛火擾動、迫血妄行，又反見月經先期等類熱之象。臨床上，羅教授重視陰陽之虛實的甄別，講究陰陽調和、隨證而治。

1.2 肝司經血之疏泄

對于肝與月經的關系，不同醫家看法不一。一些醫家認為，肝為女子之本，與氣血、沖任關系密切，對女性月經和生殖功能有決定作用。肝藏血，主疏泄，協調周身氣血，使胞宮胞脈得養。肝經與沖任相會，沖任為肝轉輸血液，肝血充、肝氣調是沖任通盛、氣血下注的前提[9]。同時，肝腎母子相關，精血同源，肝還可通過腎影響女性生殖。由此可見，肝對女性生理、病理有重要影響，故葉天士提出“女子以肝為先天”一說。相應地，有醫家認為婦科病的治療以疏肝為要。唐容川云：“調經肝為先，疏肝經自調?！苯昭裕骸芭又Y……審無外感內傷別癥，唯有養血疏肝四字……可以得其八九?！?/p>

對此，羅頌平教授認為肝在女性生殖中有重要地位，但人以腎為先天，女子亦不外乎此?！跋忍臁币庵溉酥驹梭w生殖功能以腎為主導，無論男女均由父母生殖之精相合而成，故人之初始源于腎。腎為藏精之臟，人體生長發育有賴腎精充養、腎氣推動，故人之生長壯盛亦倚于腎。腎是人體生長、發育、生殖之本，故羅教授在調經、助孕時，常以補腎為大法。但羅教授也反復強調，肝通過封藏血液、主司疏泄、通調沖任等影響著月經的正常來潮。只有肝氣調和，疏泄有度，血海才能盈滿通暢，月經方可應期而至。因此，在月經不調的診治中需重視肝的作用，適當伍以調肝疏肝之品。

1.3 脾助經血之生化

羅頌平教授認為：“脾腎為生殖之水土?！盵8]精、氣、血的充盛除依靠所藏的先天之精，還有賴于后天水谷之精的充養。脾主運化，將水谷之精灌注至相關臟腑，以資生氣血，為后天之本。脾通過化水谷以生氣血、固攝血液以防出血，為月經來潮提供物質保障。

嶺南地區常年溫熱潮濕，嶺南人多腠理疏松、易汗出，有勤沐浴、喜食生冷、常飲清熱湯品等生活習慣，形成了嶺南人多脾虛、氣虛、陰虛和易濕熱的體質[10-11]?！镀⑽刚摗酚校骸胺蚱⑽覆蛔?，皆為血病。”女性經、孕、產、乳以血為用，脾胃功能受損，則氣血生化乏源。在治療月經量少、后期等考慮有血虛的疾病時，羅教授常健脾與養血并舉，健生化之源以養血補血。《世醫得效方·產科兼婦人雜病科》謂：“若沖任勞損，經海動傷，脾虛胃弱不能約制其血，倏然暴下，故謂之崩中漏下?！逼⑽柑撊酢_任損傷，不能固攝血液，在月經體現為經多、期長、崩漏等。羅教授在治療此類月經不調時，也常伍以健脾補氣。例如，崩漏患者出血較多時，羅教授常用經驗方二稔湯(崗棯、地稔、炒白術、黨參等)以補氣養血、固沖攝血；出血漸減時，則用經驗方滋陰固氣湯(熟地黃、續斷、黨參、炒白術、黃芪等)以補腎滋陰、健脾益氣。

2 從“方藥”角度探討：補腎、調肝、扶脾是調經的重點

腎、肝、脾與月經密切相關，故臨床的辨證論治中，要注重補腎、調肝、扶脾，從羅頌平教授臨床的遣方用藥中，亦不難窺探她對這三臟的重視。對于以腎虛肝郁為主的患者，常用定經湯為主方加減。定經湯出自《傅青主女科》，傅山自評：“此方舒肝腎之氣，非通經之藥也；補肝腎之精，非利水之品也。肝腎之氣舒而精通，肝腎之精旺而水利。不治之治，正妙于治也?！惫P者現以定經湯方藥組成為基礎，歸納羅教授治療腎虛肝郁型月經不調的經驗。

2.1 平補肝腎，尤重養陰

補腎調肝是婦科疾病的重要治法，也是羅頌平教授臨床上常用的治法之一。臨床上，羅教授補益肝腎喜用平和之品，菟絲子、熟地黃既是定經湯原方之組成，也是羅教授平調肝腎最常用的藥對之一。菟絲子能填補人體之精血，《本草經疏》謂其為補脾腎肝三經要藥，其質潤屬陰，又蘊生長之陽氣，有溝通陰陽之機。熟地黃氣薄性沉而味厚，陰中寓陽，可活血氣、滋腎氣而益陰填精。菟絲子與熟地黃均為陰中寓陽之品，菟絲子旺于生長向上之機，熟地稟沉降之性，二者同用，于補肝腎益精血中藏轉輸之意。羅教授認為，菟絲子與熟地黃均為補益肝腎之良藥，能益肝腎精血，又因其蓬勃向上之性，使補而不膩。臨證中，如遇肝腎虛損較甚者，羅教授還會加用枸杞子、續斷、巴戟天等溫中助陽，制首烏、山萸肉、黃精等滋養肝腎。

羅教授認為，現代人晨昏顛倒，睡眠不足，容易出現陰失潛藏、陽不入陰、虛陽外越。嶺南地區夏季炎熱，嶺南人腠理疏松、多汗，易耗傷氣陰。因此，羅教授在補益肝腎時，尤其重視滋養肝腎之陰，常配伍二至丸等加減。如患者出現崩漏，考慮有陰虛血熱者，可重用墨旱蓮(約30g)以涼血止血。

2.2 疏肝理氣，調疏泄之機

羅頌平教授認為，現代女性面臨著學業、工作、家庭、經濟等多方面壓力，情志不舒則肝氣郁結，疏泄失調，氣血運行失常，出現多種月經不調的表現。臨證時，羅頌平教授非常重視與患者的交流，細致詢問患者病情、觀察患者神態，綜合患者神色、話語、肢體動作等判斷患者整體狀態，并對患者進行耐心的疏導和解答，減輕患者心理負擔。

在藥物治療上，羅教授常用柴胡、香附等疏肝理氣。柴胡功效多樣、使用廣泛，對于其在定經湯中的作用，有醫家取升陽之效[12]，有醫家用以疏肝解郁[13]。羅頌平教授傾向于后者，在定經湯中常用中量(約10 g)柴胡，取調和肝脾之意。羅教授重視對陰液的保護，如需加強疏肝理氣之效，常加醋香附而非原方之荊芥，因荊芥升散力強、易耗傷陰液，而醋香附能理氣疏肝不傷陰。羅教授強調，疏肝理氣之品常多辛散，對于血虛、陰虛的患者，是否使用、如何使用需根據患者情況加以衡量，以防耗血傷陰，反致肝陽亢盛。如遇情志不暢的患者，羅教授還會酌加郁金、合歡花、素馨花等增強疏肝解郁之效。

肝體陰而用陽，制肝亢盛之氣，還需養陰以柔之。為達調肝之效，羅教授運用定經湯時除用柴胡理肝氣，還配白芍以養陰。二者一動一靜、一行一收，使肝得潤養而條達暢順。對于陰虛較甚者，白芍雖能養陰斂陰，但滋潤之力不足，可考慮加用石斛、麥冬、玉竹等甘潤之品。

定經湯雖不用攻伐，但月經以血為用，常需稍加血藥以養血分、促血行。當歸既能補血又具行走之力，《本草衍義補遺》謂其：“治血證通用。”但羅教授認為，當歸雖然常用于婦科疾病，但實際運用需要謹慎辨證。其一，對于陰虛血少者，當歸辛溫而有耗血之弊。其二，對月經過多、崩漏等以出血為主癥的婦科疾病，當歸易擾動血海，反有動血之慮。臨床上，如患者有月經色黯、血塊多、腹痛拒按，或癥瘕等瘀血之象，羅教授還常用丹參、雞血藤等活血養血之品，以祛瘀而不傷正。

2.3 健運脾胃，資生化之源

縱觀羅頌平教授辨治月經不調，常配合健運脾胃之法。羅教授認為脾腎共為生殖之本，脾胃健運為月經的正常來潮提供物質基礎和調控作用。嶺南人受環境、氣候和生活習慣影響，常多脾虛[10-11]，不耐攻伐亦不宜峻補。羅頌平教授臨床用藥非常注意固護脾胃，無論溫陽還是清熱都常用甘緩之品[7]。同時，羅教授處方喜加入健運脾胃的藥物，既可改善脾胃功能，又能促進藥物運化和吸收。

白術、茯苓、山藥是羅頌平教授最常用的健脾藥物。其中，白術的使用有生熟之分，羅頌平教授常根據患者大便情況選擇白術規格，大便干硬難行者，中下焦水液代謝失常，予健脾利水的生白術；大便溏薄泄瀉者，脾胃氣虛不能運化，用補中焦、實脾氣的麩炒白術。茯苓健脾滲濕，兼可寧心，對于脾虛并見睡眠不佳者尤宜。山藥有健脾生津之效，但其藥力輕柔，故需配伍其他藥物同用。羅教授認為茯苓、白術、山藥都是藥性平和之品，如有濕氣纏綿者可改用白扁豆、廣藿香、芡實等健脾祛濕，如脾虛氣滯、運化不佳者又可予陳皮、枳實等健脾理氣。

3 驗案舉隅

患者，23歲，2017年8月22日初診，主訴：經期延長3年。平素月經欠規律，周期約30～90天，經期3～15天，量偏多，色先暗紅后鮮紅，血塊多，經期有腹痛、腰酸、乳脹、頭痛。末次月經8月15日，至今未凈；前次月經7月11日，3天凈。既往無妊娠史，有孕求。平素易上火，有口干口苦，納可，難入睡，二便可，舌淡紅苔白，脈細。診斷：月經失調；證型：腎虛肝郁；治法：補腎調肝；方擬定經湯加減。處方：柴胡10 g、當歸10 g、白芍15 g、鹽菟絲子15 g、鹽巴戟天15 g、茯苓15 g、酒女貞子15 g、干石斛10 g、麩炒白術15 g、石菖蒲10 g、制遠志10 g、酒黃精30 g，共20劑，日1劑，水煎服。并予膏方、逍遙丸、坤泰膠囊。

2017年9月20日二診：末次月經8月15日，15天凈。婦科彩超監測未見優勢卵泡。上方去女貞子、黃精，加熟地黃15 g、合歡花10 g，白術改生用。續予膏方、坤泰膠囊。

2017年10月17日三診：末次月經10月13日，現月經第4天；前次月經9月21日，6天凈?，F口苦減輕，睡眠改善。2017年9月20日方去熟地黃、石菖蒲、遠志，加甘草6 g、女貞子15 g、酒山茱萸15 g。囑周期5～9天服枸櫞酸氯米芬片，續予膏方和助孕丸。

2017年11月14日患者確診妊娠，末次月經10月13日，5天凈，予中藥安胎。孕期一般情況可，2018年6月4日生產。

按 月經不調既是臨床常見的婦科疾病，也是多種婦科病的常見癥狀，對其治療要綜合考慮病因、患者年齡及生育需要，制定個體化方案。對于青春期及沒有生育要求的患者，治療以調經為主；對于有生育要求的女性，以協助生育為要。該患者平素月經周期、經期均不規律，目前有生育要求，初診時指導患者完善檢查、明確病因，同時根據辨證以中藥調經。患者陽虛失攝見月經量多，血脈失運見經血色暗、血塊多；陰虛故易上火、口干苦，陰不涵陽而難入睡，虛火擾動見經色鮮紅。同時，患者肝氣郁結見月經周期、經期不定，經色暗紅伴血塊，經行腹痛、乳脹、頭痛。綜合患者情況，考慮患者為月經失調，證屬腎虛肝郁。治療上需腎肝脾三臟同治，以補腎、調肝、扶脾為法，平補肝腎，調和陰陽，養陰益精；疏肝理氣，調疏泄之機；健運脾胃，資生化之源。處方以定經湯加減，加巴戟天溫腎助陽，酒黃精滋養肝腎，女貞子、干石斛養陰，炒白術健脾助運，石菖蒲、制遠志安神。并予補腎疏肝健脾之膏方，疏肝健脾養血之逍遙丸，滋陰清熱之坤泰膠囊，加強療效。二診患者仍有口干口苦等虛熱之象，上方改予熟地黃，與菟絲子相配以助陰陽轉輸、伏引相火，加合歡花以疏肝理氣、清透郁火。三診見患者月經情況改善，經期從3～15天轉為5～6天，結合輔助檢查考慮患者月經不規律、不易受孕均由排卵障礙導致，因患者有生育要求，故在中藥調經的基礎上，加予西藥促排卵。本案患者腎虛肝郁并重，治療以補腎調肝之定經湯為主方加減。臨證時，如遇腎虛為甚者可予枸杞子、續斷等，肝郁明顯者加郁金、合歡花等，至于伴隨脾虛、痰濕、血瘀等情況，亦宜隨證加減。