李曰慶教授治療特發性少弱精子癥藥對淺析

李憲銳 商建偉 王景尚 盛文

育齡夫婦同居1年以上，未采取任何避孕措施，女方受孕能力正常，因男方原因而導致女方不能受孕的疾病，稱為男性不育癥[1]。其發生可能與全身性疾病、生殖系統感染、精索靜脈曲張、激素水平異常及環境因素等有關，其中無明確病因者稱為特發性少弱精子癥。現代醫學對特發性弱精子癥的發病機制研究不明確，所以其更多地傾向于經驗性治療，國內外現代醫學相關治療性研究亦集中于使用左卡尼汀、維生素、雄激素、克羅米芬等藥物[2-3]，但治療效果差強人意。

本病屬于中醫學“無子”范疇，李曰慶教授認為本病以腎虛為本，與心肝脾密切相關，病機為脾腎虧虛，兼夾濕熱、血瘀、痰濁、肝郁等病理變化。在辨證上主張宏觀與微觀相結合，在治療上以補腎健脾生精為則，以微調陰陽為法，同時配合疏肝理氣、清熱利濕、活血化瘀等，用藥平和，無燥熱寒涼之弊，以微調為主，強調緩以圖功，攻補兼施，調和陰陽。李老臨床選方多以“六五四二”為原則加減用藥[4]：“六”指六味地黃丸；“五”指五子衍宗丸；“四”指四物湯、四君子湯、四妙丸；“二”指二至丸、二仙湯。臨床根據此原則隨癥加減，療效頗佳。筆者有幸跟隨李老長期門診學習，受益頗多，現將李老治療少弱精子癥的臨床常用藥對做一淺析，以供同道參考。

1 補腎填精為核心

臨床上很大一部分特發性少弱精子癥患者多無明顯癥狀，中醫屬于“無證可辨”，但李老認為，這種情況也是有腎虛的存在，主張“從腎論治”。《素問·上古天真論篇》曰“丈夫八歲腎氣實，發長齒更。二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”，也指出腎氣充足是男性具有生育能力的前提。所以腎虛是特發性少弱精子癥的核心病機，李老在補腎時注重陰陽并調，根據腎陰或腎陽的偏重隨癥加減。例如，李老基本方中包含的五子衍宗丸由枸杞子、菟絲子、覆盆子、車前子、五味子組成，藥性平和，無大辛大熱之品，全方補中寓瀉，補而不膩，陰陽并調，共奏補腎填精之效。

1.1 滋補腎陰藥對

1.1.1 生地黃—熟地黃—山萸肉 李老在滋補腎陰時多喜歡生地黃與熟地黃并用，另外配合六味地黃丸中的另外兩種滋補腎陰的藥物：酒萸肉、山藥(若患者兼有肺脾兩臟的不足，常配合山藥，因山藥具有健脾、補肺、固腎、益精的功效，可肺脾腎三補，且藥食同源，可久服之)。生地黃味甘苦而性寒，功能涼血清熱、滋陰補腎、生津止渴，熟地黃味甘性微溫，長于滋陰補血，益髓填精，兩者均可滋陰補腎，但是功效側重不同，正如《本草綱目》云“地黃生則大寒，而涼血，血熱者需用之，熟則微溫，而補腎，血衰者需用之”，指出了兩者的不同，但是李老將兩者合用，既可補腎填精，又可滋陰補血，且寒溫并用，藥性溫和，這也是李老用藥的特點之一，平調陰陽，寒溫并用，臨床常用劑量為10～15 g。山萸肉味酸、澀，微溫，具有補益肝腎、收澀固脫之功，經酒制后，補益肝腎作用增強[5]。現代藥理研究發現，山萸肉有延緩衰老、抗炎、調節免疫、抗疲勞、保肝等作用[6]。《湯液本草》曰：“滑則氣脫，澀劑所以收之，山茱萸止小便利，秘精氣取其味酸澀以收滑也。”《藥性論》言：“止月水不定，補腎氣，興陽道，添精髓，療耳鳴。” 所以，山萸肉既能益精，又可助陽，長于固澀下焦，為肝腎虧虛、下元不固之要藥。與生熟地并用，則肝腎同補、精血互生，且山萸肉微溫而不熱，是一味平補陰陽的藥品，不論陰虛或陽虛，都可配用，李老臨床常用到12～15 g。臨床對于特發性少弱精子癥患者陰虛癥狀明顯者，三者合用多用至15 g，而無癥狀的患者但是精子密度偏低者，李老常常三者合用并重用，并配合鱉甲、龜板等滋補腎陰的血肉有情之品。

1.1.2 肉蓯蓉—黃精 肉蓯蓉味甘、咸，性微溫，歸腎、大腸經，可益精血、潤腸道，為滋補精血的要藥。《本草匯言》曰：“肉蓯蓉……此乃平補之劑，溫而不熱，補而不峻，暖而不燥，滑而不泄，故有從容之名。”《神農本草經》言：“主五勞七傷，補中，除莖中寒熱痛，養五臟。”黃精甘、平無毒，歸肺、脾、腎經，功能補氣養陰，健脾，潤肺，益腎。本品為平補要藥，可補肺脾腎三臟，善補中氣、除風濕、安五臟，藥性平和，尤適用于特發性少弱精子癥而無癥狀者。李老臨床常將二藥合用(肉蓯蓉12 g、黃精15 g)，兩藥均可補五臟(《神農本草經》言肉蓯蓉可養五臟，黃精可安五臟)，且藥性平和，且肉蓯蓉厚重下降，直入腎家，溫而能潤，無燥烈之害，能溫養精血而通陽氣，兩藥合用，可溫補下焦，滋陰養血且無陽之弊，為李老滋補腎精的常用藥對。若患者陰虛癥狀明顯，李老常配合二至丸加味(女貞子10 g、墨旱蓮10 g)。

1.2 溫補腎陽藥對

1.2.1 鹿角膠—巴戟天—仙靈脾 鹿角膠味甘、咸、性溫，歸肝、腎經，可溫補肝腎、益精血、止血。《本草綱目》云：“熟用則益腎補虛、強精活血，練霜為膏，則專于滋補矣。”張錫純則認為鹿角善化瘀生新，熬之成膠其性仍在，故鹿角膠還可補精血而化瘀血。巴戟天味辛、甘，性微溫,歸腎、肝經。能夠補腎助陽、祛風除濕，常用于治療陽痿不舉、小便頻數、宮冷不孕、風濕腰膝疼痛、腎虛腰膝酸軟等癥。《本草匯》言：“巴戟天，為腎經血分藥，蓋補助元陽則胃氣滋長，諸虛自退，其功可居萆薢、石斛之上。”仙靈脾性辛、甘、溫，歸肝、腎經。具有補腎陽、強筋骨、祛風濕功效。對于具有腎陽虛損，畏寒怕冷的少弱精子癥患者，李老常選用此藥對配伍(鹿角膠10 g、巴戟天15 g、仙靈脾10 g)。李老臨床觀察，由于生活方式的改變，目前患者多久坐、貪涼，加之空調等外部寒氣的侵襲，氣血瘀滯，腎陽虛損的患者逐漸增多，而鹿角膠與巴戟天皆為腎經血分藥，且鹿角膠具有活血之性，三者合用，即可溫補腎陽，又可活血化瘀，有補而不滯的特點。三者性味多溫，李老常選黃柏(10～12 g)同用，既制其溫熱，又能補陰。若患者瘀血重者，多配伍三七粉、丹參之品，增強其活血化瘀之效；陽虛明顯者，李老常聯用仙茅、炒杜仲等增強溫補腎陽之力。

2 益氣健脾藥對：生黃芪—茯苓—太子參

隨著人們工作壓力增大，飲食不節，嗜食肥甘厚味，思慮勞倦過度等成了現代病的主要因素，思慮過度、飲食不節，則勞傷心脾，而脾虛氣弱也成為特發性少弱精子癥的常見病因，患者多出現疲勞、大便不成型、舌質胖大有齒痕等癥狀，根據脾腎先后天相互滋養的理論，脾虛則生化乏源，五臟之精失水谷精微濡養，腎失封藏，生殖之精則無以化生，而出現精子密度低、活力低等表現，若健脾運胃，則脾氣散精，精氣藏于腎，先后天相互資生，精血充足，則精子可保持正常的活力密度，而能有子。

生黃芪味甘氣微溫，氣薄而味濃，功效補氣升陽，利水消腫，為益氣健脾之良藥。茯苓味甘、淡，性平，擅利水滲濕，健脾，寧心。《本草衍義》言其：“行水之功多，益心脾不可闕也。”太子參味甘微苦，性質平和，歸脾肺之經，可益氣健脾，生津潤肺，本品藥性平和偏涼，補中兼清，可防脾虛痰濕瘀熱互結。《本草再新》云其：“治氣虛肺燥，補脾土，消水腫，化痰止渴。”

李老臨床常將三藥合用(生黃芪20～30 g、茯苓15 g、太子參15 g)，共寓益氣健脾之功，且太子參藥性平和偏涼，黃芪性溫，茯苓甘平，一方面太子參可佐制生黃芪之溫；另一方面參芪相須為用，健脾益氣功效更強，配合茯苓可增強健脾利水之功。另外，中醫認為弱精癥與氣虛推動無力相關，大劑量的生黃芪補氣升提的作用可明顯提高精子活力，現代研究也發現黃芪的有效成分可增強弱精子癥患者精子線粒體的活性[7-8]，從藥理學的角度證實了黃芪對精子活力的提高作用。若患者氣虛者，李老常與炙黃芪同用，同時配合石斛、紅景天、絞股藍等提高補氣養陰的力度；脾虛痰濁明顯者，常配合浙貝母、姜半夏、海藻、昆布等化痰散結之品助之。

3 活血化瘀藥對

特發性少弱精子癥患者多病程較長，久病成瘀，加之現代生活方式的改變以及工作壓力的增大，氣滯血瘀、濕熱血瘀的患者隨之增多[9]，尤其是伴有精索靜脈曲張、睪丸微石癥、勃起功能障礙的患者，更是考慮有血瘀的存在[10-12]，故而在臨床上李老面對久治無明顯效果的患者常將“活血化瘀”之法貫穿始中，對本病的遠期療效比較明顯。由于活血化瘀藥多有耗氣傷陰之弊，故李老選用活血化瘀藥多具養血之效，或配伍紅景天、石斛、太子參等益氣養陰之品，以起到活血而不傷正的目的。

3.1 丹參—三七—牛膝

丹參味苦，微寒，歸心、肝經，功效活血祛瘀，通經止痛，清心除煩。“一味丹參，功同四物”，說明丹參不僅有活血之效，兼可補血養血，久服可利人血脈而不傷氣血。三七性溫，味甘、微苦，歸肝、胃經。可散瘀止血，消腫定痛。《本草綱目拾遺》中言“人參補氣第一，三七補血第一，味同而功亦等，故稱人參三七，為中藥之最珍貴者”，指出三七不僅有活血化瘀之功，且兼具補血之效，尤適于血瘀兼有氣血虛損者。牛膝味苦酸、性平，具有補益肝腎，強腰膝以及活血、引血下行的作用。

李老臨床常將三者合用(丹參15 g、三七3～6 g、牛膝10～15 g)，若患者無明顯瘀血癥狀，則選用丹參與牛膝配合。丹參與三七都具有補血活血之效，二者合用可化瘀通滯而不傷氣血，與牛膝同用，則引藥下行，直達病所，使精室血行通暢，敗精瘀血得除，精子得新血滋養而活力、密度均可提高。臨證時，多與黃芪，黨參配伍，在增強活血化瘀力度的同時，顧護正氣，使得氣血雙補，陰陽調和。另外不僅在治療少弱精子癥方面，李老在治療有關精室之類的疾病時，都常配伍牛膝，以起到引經藥的作用，使藥效直達下焦精室。

3.2 水蛭—蜈蚣

對于血瘀較重，普通活血化瘀藥效果一般時，李老常將兩藥配伍使用(水蛭3～4 g、蜈蚣4 g)。葉天士在《臨證醫案指南》中提出“久病入絡”學說，強調“初為氣結在經，久則血傷入絡”。絡脈瘀阻，則常規的活血化瘀藥難以奏效，無破血之品則不可攻堅。張錫純云：“水蛭善破瘀血而不傷新血, 凡破血之藥多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損，且其性遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破。”蜈蚣性咸、辛，溫，歸肝、脾、肺經，可息風鎮痙，攻毒散結，通絡止痛，李老認為根據其習性判斷，其尤善于化瘀通絡，故李老常將兩藥配伍使用，且破瘀通絡而不傷正，臨床佐以路路通, 威靈仙等品效果更佳。

4 疏肝理氣藥對：白芍—烏藥

近現代醫家在治療少弱精子癥時多從腎論治，而忽略其他臟腑的影響。而李老認為隨著時代變遷，生活節奏的加快和壓力的增大，肝郁氣滯的患者也逐漸增多，長期保持此狀態，則易肝郁氣滯，肝木乘脾，脾虛不能運化，使腎精不能充養，或肝郁化火，肝膽火盛，腎水虧耗，腎精不足而出現少弱精子癥。故李老在辨證時若患者出現以上癥狀，常配伍一兩味滋陰柔肝疏肝的藥物，并配合培土生津益腎之品，使肝木柔潤，氣機調暢。

白芍味酸苦，性微寒涼，歸肝、脾經，可戢肝火瀉膽熱、滋陰液利小便、抑浮火制藥性，擅養血調經，斂陰止汗，柔肝止痛。張錫純認為本品味酸，故能入肝以生肝血，味苦，故能入膽而溢膽汁，味酸而兼苦，且又性涼，故善瀉肝膽之熱。烏藥性溫，擅行氣止痛、溫腎散寒[13]。《本草求真》言其：“凡一切病之屬于氣逆，而見胸腹不快者，皆宜用此。”

李老臨床常聯合用此二藥(白芍15 g、烏藥15 g)滋陰柔肝，理氣散結。白芍與烏藥配伍，一涼一溫，一方面在藥性方面可以相互佐制，另一方面兩藥相伍既可提高白芍滋陰柔肝清火之力，又可增強烏藥疏肝行氣止痛之功，相輔相成，使氣機調暢，肝血足，腎水旺，腎精充，則精液活力密度自然提高。

5 驗案舉隅

患者，男，32 歲，2018年8月12日初診。主訴：婚后2年未避孕未育。平素夫妻性生活規律，每周2～3次，愛人相關檢查一般狀況好。患者半年前于當地孕前檢查被診斷為少弱精子癥，其他檢查包括男性激素、陰囊超聲、染色體等均未見異常，今為進一步治療求診。刻下：平素易疲勞，乏力，腰酸，納可，眠佳，稍怕冷，無口干，稍口苦，陰囊無潮濕，性欲正常，大便不成型，小便正常。平時壓力稍大。舌質淡邊有齒痕苔薄白，脈細無力。復查精液：4 mL，完全液化，前向運動精子18 %，密度：13×106/mL。診斷：男性不育癥(少弱弱精子癥)。辨證：脾腎陽虛，肝郁氣滯。治法：健脾補腎，疏肝理氣。處方：生地黃15 g、熟地黃15 g、山萸肉12 g、肉蓯蓉12 g、菟絲子15 g、枸杞子15 g、五味子10 g、車前子10 g、覆盆子15 g、生黃芪30 g、丹參15 g、鹽黃柏12 g、仙靈脾15 g、鹿角膠10 g、懷牛膝10 g、茯苓15 g、制巴戟天12 g，30劑，免煎，溫水沖服，早晚各一袋。囑其忌辛辣油膩，適當運動。

2018年9月10日二診：患者訴疲勞感減輕，現無怕冷癥狀，口干，平時久坐，運動較少，大便偶爾成型。舌質淡邊有齒痕苔薄白脈細。復查精液常規：3 mL，液化，前向運動精子32 %，密度18×106/mL。前方減鹿角膠，加山藥15 g、太子參15 g、麥冬15 g，繼服30劑，服法和調護同前。

2018年10月13日三診：患者訴疲勞感大大減輕，身體無特殊不適，無口干口苦，大便偶不成型，小便正常，舌質淡邊有齒痕脈滑。處方：前方加炒白術12 g、黃精15 g，繼服30劑，鞏固療效，用法和調護同前。半年后來門診報喜其妻已自然受孕4月余。

6 討論

特發性少弱精子癥無明確病因，現代醫學方法治療效果一般。中醫中藥優勢明顯，李老臨證40余年，對本病的辨證和治療有獨特的看法[14]：在辨證方面，強調中西醫結合并舉，宏觀與微觀結合辨證，即從宏觀方面運用中醫四診合參整體全面把握患者的癥狀、體征，配合現代醫學從微觀角度借助儀器在深層組織研究結構變化，而且將現代醫學細微陽性體征納入中醫辨證體系，這實際上也是中醫四診合參的延伸。例如針對無癥狀的少弱精子癥患者，屬于中醫“無癥可辨”的范疇，但李老將西醫的微觀檢查如精液常規納入中醫辨證體系，形成特殊的“中醫辨證”，根據中醫理論“陽化氣、陰成形”，精液屬水為陰，與精液量和精子密度相關；精氣屬火為陽，起推動作用，與精子活力有關，故臨床精液量和精子密度偏低的患者李老認為是腎陰虛偏重，滋補腎陰藥對量則偏重，甚者則添加鱉甲、龜板等滋補腎陰的血肉有情之品；精子活力偏低者，則重用補腎助陽藥對，但是慎用附子、桂枝等大辛大熱之品，多選用性平或微溫之品，如鹿角膠、仙靈脾、巴戟天等。

在治療用藥方面，李老堅持以調和陰陽為主，不用大寒大熱之品，因過用寒涼之品，則會導致精液活力下降；過用溫熱之品，雖精子活力一時提高，但長久來看，會導致腎陰虧耗，精子黏稠度大，精液量下降，精液不液化等。故李老常常補腎陰與腎陽之品同用，根據癥狀兩者比例靈活調配，且多用性平之品，正所謂“善補陽者，必陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補陰者，必陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”。李老臨床以“補腎健脾”為核心，隨癥兼以活血化瘀、疏肝解郁清熱等，以“六五四二”為基本方，隨癥加減，不拘泥于單純的補腎填精，前期治療多以湯藥為主，力達藥轉，直達病所，后期多以丸藥緩以圖功，攻補兼施，調和陰陽，使陰陽調合則故能有子，并善于使用精簡而效專的藥對組合，以增強藥力，直達病所，臨床值得進一步推廣。