從《虛損啟微》探析癌因性疲乏的診治

彭筱嫻 張培彤 何杰

癌因性疲乏(cancer related fatigue，CRF)與癌癥或癌癥的治療相關，表現為痛苦、持續、主觀的疲乏感，其疲乏程度與近期的活動量不符，嚴重妨礙日常生活[1]。癌因性疲乏屬中醫“虛勞”的范疇，虛勞又名“虛損”，是以兩臟或多臟勞傷、氣血陰陽中兩種或多種虛損為主要病機，以慢性虛弱性證候為主要表現的病證的統稱[2]。中醫藥具有培元固本、多臟腑同調的優勢，能夠有效改善癥狀、提高生活質量，在CRF的治療中占有重要的地位。

《虛損啟微》是清代醫家洪緝庵論治虛勞的專著，曹炳章于《虛損啟微·提要》中認為該書“斷非他書能及，實為虛勞類中最要之書也”。洪緝庵的學術思想以《內經》為宗，博采諸家之長，尤參張仲景、朱丹溪、張介賓三家之說。書分上下二卷，上卷論述經義，指明虛損以腎為本，辨證當以陰陽為綱，分臟腑寒熱虛實治法，立論精要，辨證詳實；下卷列方72首，分論方藥來源、劑量組成及炮制加減，方證契合，用藥精當。本文旨在探析此書對于癌因性疲乏治療的臨床意義，望可淺述其要。

1 病機——腎元虧損為本

為了探究虛勞之因，洪緝庵引用《內經》條文，認為腎元虧損實為虛勞起病之關鑰：“腎為五臟之本，水為天一之源，則凡患損者，實惟腎水之虧十居八九。”腎藏精，精化氣，氣分陰陽。腎陰、腎陽為五臟六腑陰陽之本，五臟之陰氣，非腎陰不能滋；五臟之陽氣，非腎陽不能發。腎元虧損則五臟不安，精血同源，腎水虧則肝木失養，血燥筋痛；脾之運化依賴腎陽溫煦，腎陽虛衰，火不暖土則脾虛痰起，食少飧瀉；心腎相交，水火互濟，腎水不足故心腎不交，心陰失養則虛火熾盛，心神恍惚，遺精盜汗；肺腎陰液金水相滋，腎陰不足，肺陰失滋故咳嗽咽痛，氣喘聲喑。由此可見，諸臟虛勞的根源皆為腎元虧損。由此洪緝庵提出，虛勞當以益腎固本為基本治則，陰虛者滋腎填陰，左歸飲、左歸丸主之；陽虛者溫補腎陽，右歸飲、右歸丸主之。近年來諸多研究表明，腫瘤患者在基因層面存在先天易感性[3-4]，腎精虧虛，先天不足，正虛邪戀則易發為癥瘕；同時，元氣不足的腫瘤患者更易出現癌因性疲乏。手術大耗氣血，放療煎灼陰液，化療造成骨髓抑制損耗精血，皆能傷及腎元，造成持續且難以緩解的疲乏。現代研究表明，腎虛大鼠具有“下丘腦—垂體—腎上腺—胸腺軸”功能紊亂及炎癥細胞因子白介素-1β、白介素-4水平升高、平衡態紊亂的特點[5-6]，而癌因性疲乏的發生機制與“下丘腦—垂體—腎上腺—胸腺軸”功能障礙以及炎癥細胞因子分泌增多關系密切[7]。在癌因性疲乏發病過程中，腎虛對機體的影響不容忽視。現代藥理學研究表明，右歸丸能夠顯著提高腎虛大鼠組織去甲腎上腺素含量，調節“下丘腦—垂體—腎上腺—胸腺軸”的紊亂[8]，左歸丸可以重建陰虛陽亢小鼠細胞因子Th1/Th2的平衡態[9]，故兩者均能從發生機制方面改善癌因性疲乏。洪緝庵益腎固本的思路，對于現代癌因性疲乏的治療具有很大的參考價值。

2 辨治——以陰陽為總綱

洪緝庵在“論五勞七傷六極”中言：“種種區別，愈繁愈亂……皆非求本之論也”，在逐一分析證候后，提出辨治虛勞應以陰陽為綱，不可偏執。其中陰虛表現為煩躁發熱、面赤口干、咽痛生瘡、吐衄便血、大便燥結、小便澀痛等，陽虛表現為畏寒憔悴、氣短納差、目眩頭暈、饗泄失禁等。“虛火”亦當明辨陰陽：陰盛格陽之火，得熱則散，甘溫之劑可消；陰虛火動，真陰虧損之火，妄投溫燥，則邪火消灼，陰液更虧。故于陰虛火動當慎用甘溫。陰陽之論為各階段虛勞辨治的總綱，脈診于中起到決定性的作用。洪緝庵認為，脈象的遲數是鑒別陰陽的關鍵，雖有虛實浮沉滑澀大小之別，但“陰虛脈數，陽虛脈遲，不可易也”。在諸多脈象中，弦脈為虛勞最忌，但又頻頻出現，亦當結合遲數辨其陰陽：脈遲緩而弦者為中虛土敗，當暖土建中；數兼弦者為水枯木燥，當滋腎填肝。洪緝庵對于陰陽之辨實已涵括臟腑氣血之別，其于虛勞錯雜之病因提綱挈領，執簡馭繁，使得后人辨證能夠直取其要。下面將結合書中理論，探討虛勞分別陰陽的治療思路。

2.1 陰虛論治

若患者素體陰虧，或情志不暢而化火傷陰，或放化療傷及陰液，遷延日久，傷及腎精，腦髓失養，精神呆鈍，疲憊足萎，頭暈目眩，健忘發落，此時宜甘潤醇靜之品滋養陰液，不可妄投干姜、桂附、補骨脂、蒼術等辛溫之劑；如參芪、枸杞、當歸、杜仲、菟絲子等陰中有陽之品亦當斟酌使用；寒涼之品亦當慎用，唯有火盛方可使用，但應中病即止。

洪緝庵認為，治療當依照臟腑病位及虛火之微甚選方用藥。熱盛陰虧，午后或夜間發熱，喜冷便實，加減一陰煎主之，藥用生地、熟地、芍藥、麥冬、炙甘草、知母、地骨皮，全方以甘寒之品清熱養陰，重用熟地壯水之主，配伍麥冬、知母、地骨皮等藥清解透熱養陰，隨證可加入石膏、梔子、黃芩等苦寒清熱之品，共奏養陰清熱之功。若肺腎陰虧有火，火象較前微弱，咳嗽咽痛，兼見發熱動血諸癥，也用一陰煎主之，藥用生地、熟地、芍藥、麥冬、甘草、牛膝、丹參，方中生地、熟地、麥冬、芍藥滋養肺腎陰液，配伍丹參、牛膝涼血活血，引熱下行。諸藥相配，可達養陰生津，兼清虛火之效。若心經熱盛，驚悸失志，煩熱狂言，瘡瘍失血，方主二陰煎，藥用生地、麥冬、棗仁、甘草、玄參、黃連、茯苓、木通、燈草，方中生地、麥冬、玄參養陰清心，配伍棗仁、茯苓安神，黃連清瀉心火，木通、燈草導熱從小便而出，諸藥合用共奏養心陰、清心火、安心神之功。若肝脾虛損，營虧無火，筋痛肉萎，口干納少，方選三陰煎，藥用當歸、熟地、甘草、棗仁、芍藥、人參，方中當歸、熟地、棗仁、芍藥養血和營，人參、甘草健脾益氣，諸藥相配，肝血得養，脾胃健運，則血脈充盈，正氣得復。若肺腎陰虧，相火熾盛，干咳吐衄，發熱口干，四陰煎主之，藥用生地、麥冬、芍藥、百合、沙參、甘草、茯苓，方中生地、麥冬、芍藥、百合、沙參等藥滋養肺腎，甘草、茯苓建運中土，以期“培土生金”之義。若心脾腎三陰受損，真陰虧耗，吐衄失血，舌根苦直，方選五陰煎，藥用熟地、山藥、扁豆、炙甘草、茯苓、芍藥、五味子、人參、白術、蓮肉，以大劑熟地填補真陰為君，配伍芍藥、五味子養陰固澀，山藥、扁豆、人參、白術、茯苓、蓮肉、甘草健脾益氣，培土生金，全方養陰與益氣并重，兼顧先后天，平補心脾腎三臟。

腫瘤患者若肺腎陰液受損，先后天虧虛，有形之陰精難以速生；加之虛熱與癌毒進一步消耗陰液，導致疲乏纏綿不愈，治療亦難見速效。當遵洪緝庵之法，甘寒養陰，兼清虛熱。治療時，若肺陰虧損兼有脾氣虛弱，當加入山藥、人參、白術、茯苓等建運中土、培土生金之藥；若癌毒熾盛，陽氣不虛者可加入白花蛇舌草、山慈菇、草河車、半枝蓮等抗癌解毒之品；若陰血虧耗，血行滯澀，可適當選用當歸、丹參、赤芍、桃仁等養血活血之品，以防脈絡瘀滯。

2.2 陽虛論治

若素體真陽虧虛，或手術、化療傷及氣血，或過用苦寒攻伐之品，陽氣受損難復，日久不愈，形神衰憊，畏寒肢冷，面白浮腫，納少便溏，此時唯辛甘溫燥之品最宜，忌石斛、玄參、知母、黃柏、黃芩、黃連、龜板等苦寒之品重傷陽氣。

洪緝庵認為，辨治當根據臟腑氣血選方。五臟氣血虧損，宜平補者，五福飲主之，藥用人參、熟地、當歸、白術、炙甘草，分入心、腎、肝、肺、脾，平補五臟氣血，“足稱王道之最”，可加姜附，以增辛溫散寒之功。命門火衰，不能生土，脾胃虛寒，嘔惡便溏，形寒身痛，浮腫無子者，右歸飲、右歸丸、八味丸主之。中焦虛寒，嘔吐吞酸，泄瀉不食，屬脾者理中丸主之；屬胃者溫胃飲主之，藥用人參、白術、扁豆、陳皮、干姜、炙甘草、當歸，溫中散寒，理氣健胃。血虛寒凝，小腹疼痛，閉經痘瘡，五物煎主之，藥用當歸、熟地、芍藥、川芎、肉桂，于四物湯中加入肉桂，補血散寒，引火歸元。

陽氣是機體升降出入的內在動力，腫瘤患者若陽氣不足，形神失于溫養，則易出現疲憊倦怠。遵洪緝庵法辨治，首當固護陽氣，依照氣血虧虛程度，有側重的論治。氣虛者以參芪溫陽益氣，血虛者養血溫經散寒，氣血俱虛者平補氣血。次當辨陽虛的病位，屬中焦者溫中散寒，健運脾胃，屬下焦者溫補腎陽，陰中求陽。臨證若兼有脹滿食滯，失于運化，可加入炒三仙、木香、砂仁等開胃化滯之品；若兼有遺精便溏，小便頻多，可合用四神丸、縮泉丸等溫腎固澀之劑；若水道不利，小便短少，面浮肢腫者，可合用五苓散以溫陽化氣利水。

3 諸虛見證——各有側重

癌因性疲乏多見于腫瘤慢性遷延的病程中后期及多療程治療后，正氣虧耗，五臟受損，陰陽失調，因而在疲憊乏力之外常兼見他癥，如外感、失血、月閉等，治療當以陰陽為綱，針對諸證有重點的施治。

3.1 外感

洪緝庵在治療虛勞外感時，強調感邪階段、邪氣性質及患者體質是辨證施治的關鍵，其用藥平和，組方補中兼散，加減靈活。風寒初起，發熱惡寒，頭疼身痛，若患者素體氣血平和，當從平散，正柴胡飲主之，藥用柴胡、防己、陳皮、芍藥、甘草、生姜。感傷風寒，咳嗽發熱，痰多脘痞，素體濕盛者，宜溫散兼以化痰，柴陳煎主之，藥用柴胡、陳皮、半夏、茯苓、甘草、生姜。風寒外感，痰多而喘，年高陰虧者，當養陰益氣化痰，兼以宣散，防止喘脫，金水六君煎主之。若外感失治，致使邪郁不散，寒熱往來，一、二、三、四、五柴胡飲主之：一柴胡飲(柴胡、黃芩、芍藥、生地、陳皮、甘草)主涼散；二柴胡飲(柴胡、陳皮、半夏、厚樸、生姜)主溫散；三柴胡飲(柴胡、芍藥、陳皮、炙甘草、生姜、當歸)宣散兼養血，用于素體陰血不足而邪不甚之外感；四柴胡飲(柴胡、人參、生姜、當歸、炙甘草)培補元氣，兼以散寒；五柴胡飲(柴胡、當歸、熟地、白術、芍藥、陳皮)氣血雙補，以散寒邪。

腫瘤患者正氣素虧，較平人更易感邪，在辨治過程中，如遇惡寒發熱、寒熱往來、咳喘體倦等癥，應當詳細詢問起居及調護情況，并結合節令的變化作出診斷，避免因延誤失治而引邪入里，遷延不愈。癌因性疲乏多兼情志抑郁不暢之象，柴胡劑表里雙解，散邪與解郁并重，實乃疲乏、情志不暢兼有外感之良方。

3.2 失血

洪緝庵對虛勞失血討論甚詳，包括察有火、無火及火之微甚論治法，憑脈證定病之可治或不治等[10]。失血的主要原因是真陰受損，因此治療不可一味寒涼清熱；若有火當清，也當中病即止，以防止血留瘀。陰虧兼微火當甘寒養陰，宜加減一陰煎；若陰虧無火，血失其守，宜醇靜之品滋補陰血，一陰煎或六味地黃湯主之；陰虧不甚，脾氣虧損，脾不攝血所致失血，當以益氣回陽為法，忌用涼藥，宜六味回陽飲，藥用人參、制附子、炮姜、炙甘草、熟地、白術，方中人參、附子、炮姜回陽救逆，熟地固護將亡之陰，大劑白術益氣補虛。虛勞失血的預后可從脈證判斷。若服藥后脈漸調和，肢體自如，四末尚溫，身無灼熱，飲食漸進，二便如常，雖然時欲咯吐紫黑血塊，但出血已止，此為可治；若血雖止而脈大不減，或脈小但弦細數疾，或弦硬不和，此時不可斷言此病可醫；甚者但見左關尺脈弦強，易傳變為暴脫、高熱、咳喘，最為兇險。

貧血是癌因性疲乏的常見病因之一[11]，目前治療以促紅細胞生成素、口服鐵制品、輸血為主，但促紅細胞生成素耐藥、輸血不良反應等問題也不容忽視[12]。此時可參考洪緝庵創立的失血治法，根據出血情況及火之微甚，有重點的選藥組方。急則治其標，塞流止血，中病即止；緩則培其本，陰虛者甘醇滋補，脾虛者甘溫益氣，五臟虛者平補陰陽。洪緝庵對于預后的論述也為臨床治療提供思路，在治療過程中當時時監察脈證，把握病情變化，防患于未然。

3.3 月閉

洪緝庵認為，婦人虛勞經閉多由陰竭，治當養營以通利血脈，忌一味使用桃紅之類逐瘀，主方為《內經》烏賊魚骨丸。若陰虧水不制火，隨宜使用一二三四五陰煎；若心脾氣血兩虛，宜逍遙飲；若平臟而三陰虧損，宜五福飲或左歸丸；若三陰虧兼有陽虛者，宜右歸飲或八味地黃丸。

對于化療中的患者，研究表明使用以烷化劑為代表的化療藥會破壞其卵巢功能，形成暫時或永久性閉經，影響生育[13]。提前出現的絕經期癥候群，對患者造成了巨大的心理及社會壓力，不利于疾病的預后及調護[14]。因此證的特殊性及隱私性，常常在問診時被忽略。但月閉本身作為癥狀，能夠給辨治提供思路，若不及時治療，營血進一步虧耗，機體失于榮養，精血難復，對預后調護不利。根據洪緝庵理論，月閉者治當養血和營，通利血脈，根據虛火微甚及臟腑病位選方用藥，營陰得復，精血充盈則天癸自來。

4 結語

《虛損啟微》是一部論治虛勞的專著，書中以腎為本、辨證施治的觀點對于癌因性疲乏的治療具有很大的參考價值，在臨床治療時可在多種腫瘤慢性發展的全程靈活運用。同時，若癌因性疲乏兼見外感、失血、月閉等癥，本書諸虛見證的論治對惡性腫瘤患者方藥的選擇起到了提綱挈領的作用，值得腫瘤臨床工作者研讀。