從祛濕諸法談濕邪的治療

王仕奇 韋姍姍 黃睿玨 肖倩 易楊 趙婷 陳文慧

中醫學的濕指水液輸布排泄障礙而致濕濁停滯的病理變化，有內外濕之分[1]。祛濕法是中醫學重要的治療方法之一，通過藥物的溫燥、滲利和芳化作用，以調節水液代謝，祛除濕邪的治法[2]。祛濕法的分類尚無統一標準，本文對十八種祛濕法進行六種分類，探究臨證治濕之道，茲述如下。

1 據所客部位分類

肺主宣發，水化于氣，其標在肺；脾主運化，水惟畏土，其制在脾；腎主氣化，水為至陰，其本在腎[3]；三焦為原氣之別使，水谷之道路，是氣機升降出入和津液輸布排泄的通道。故水液輸布與肺、脾、腎、膀胱和三焦密切相關，代謝不利則津停成濕。據濕邪所客部位不同，濕邪客于上焦肺治以宣肺化濕，濕邪停于中焦脾胃治以健脾化濕，濕邪聚于下焦腎和膀胱治以淡滲利濕，濕邪彌漫致三焦俱受，則當治以分消三焦。

1.1 宣肺化濕

飲入于胃，經胃之腐熟脾之運化，上歸于肺，在肺的宣發肅降下，方能將水谷精微輸布于體表內外。若濕邪客肺，有霜霧之象，當宣肺化濕。以肺主氣論，宣化肺氣可獲佳效，因“肺主一身之氣化，氣化則濕亦化”[4]。藥用杏仁、桔梗、蘇葉，方如千金葦莖加滑石杏仁湯和上焦宣痹湯。以肺合皮毛論，上焦開發，以熏膚、充身、澤毛，故謂肺“輸精于皮毛”。外濕襲表當宣肺化濕，藥如麻黃，方如加減木防己湯和杏仁薏苡湯。以肺為水之上源論，不論濕邪困阻中下二焦，或濕邪自上焦趨向中下焦，導致彌漫三焦之證，皆當重視宣肺利氣。此法亦符《內經》“病在下取之上”“從上至下者治其上”之旨。如脘中痞悶，以杏、寇、橘、桔等輕苦微辛之品開泄肺氣。宣肺化濕亦有外治之法，如納藥祛濕，主治頭中寒濕證。寒濕外襲，癥見“面黃而喘，頭痛鼻塞而煩”，因其“自能飲食，腹中和無病”[5]，知尚未由上焦波及中焦。故納藥鼻中，作嚏通氣，宣肺通竅而愈。原文未載方藥，可用瓜蒂、鵝不食草和白芷。

1.2 健脾化濕

中焦受氣取汁，泌糟粕，蒸津液，以運化精微。脾虛運化不及，不能為胃行其津液，則聚成水濕，故《內經》謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾胃之濕，一為體內津液代謝異常所致內生濕邪，一為“由經絡而臟腑，由肺而脾胃”[4]的外來濕邪。需健脾化濕，以“開溝渠，運中陽，崇剛土，作堤防”[4]，藥用黨參、白術，方如四君子湯和參苓白術散。若水濕泛濫，三焦俱損，當建中焦，故章虛谷謂“中焦和則上下順，脾升胃降，氣化復常，濕濁乃去”。若濕邪損及脾陽，則需溫脾化濕。如甘姜苓術湯以白術配茯苓健脾化濕，甘草伍干姜溫中散寒，溫中化濕并舉則腎著愈[6]。脾與胃互為表里臟腑，胃納脾運相互依賴，故化濕可佐開胃[7]。

1.3 淡滲利濕

水飲經脾之運化和肺之宣發，“通調水道，下輸膀胱”，經由腎的蒸騰和氣化，升清降濁，清者上供全身，濁者化為尿液。濕邪客于下焦腎和膀胱，致清陽不升，濁陰不降，則治以淡滲利濕。此法通過甘淡滲利的藥物利濕，使濕邪從小便而解，《內經》謂之“潔凈腑”。藥用茯苓、豬苓，方如五苓散，用“苓、術、豬、澤，甘淡滲泄，使腸間之水從小便出”[8]。此法功用有三：一為因勢利導，濕性趨下，上中二焦不治，其勢必流下焦，故以淡滲利其小水；二為使邪有出路，水濕浸漬，小腸泌別失司，津液反滲大腸，致“小便不利，大便反快”，分利腸中濕邪則愈；三為通達陽氣，濕邪黏滯陽氣不宣，故“通陽不在溫，而在利小便”；然此法過用傷陰，故應適度。

1.4 分消三焦

三焦“總領五臟六腑、營衛、經絡、內外、左右、上下之氣”[9]，亦是津液代謝的重要場所。邪入三焦，氣滯津停成濕，治法為分消三焦。《內經》謂“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內”，即是分消三焦法的雛形。葉天士深諳此法，不用燥熱之品，而以杏、樸、苓或溫膽湯分消走泄，即以杏仁宣上焦肺氣，以厚樸行中焦脾氣，以茯苓化下焦膀胱之氣。華岫云進一步發揮：濕阻上焦“用開肺氣，佐淡滲，通膀胱”，濕阻中焦“用術、樸、姜、半之屬，以溫運之”，濕阻下焦“以苓、澤、腹皮、滑石等滲泄之”[10]。此法因勢利導，分而治之，“用寡可以勝眾，使前后不相救，而勢自衰”[11]。

2 據祛邪路徑分類

諸竅為身之門戶，邪氣由竅道而入，亦由竅道而出。濕邪阻塞諸竅，“隨其性而宣泄之，就其近而引導之”[4]，使濕從竅道排出即愈。據祛邪路徑分類，有發汗祛濕、涌吐祛濕和通腑泄濁，即汗、吐、下三法。濕從外入，客于肌表，以汗散之，謂之發汗祛濕。濕氣在上，結聚不通，以苦吐之，謂之涌吐祛濕。濕邪在下，膠著固結，以下導之，謂之通腑泄濁。治濕當使邪有出路，“不發不泄則濕氣外溢，肉潰皮拆而水血交流”。

2.1 發汗祛濕

發汗祛濕指通過發汗開泄腠理，使濕邪隨汗而解的治法，《內經》謂之“開鬼門”。濕邪客于肌表或上焦，宜發汗而解；另“凡濕從外入者，汗散之”[3]。藥用麻黃、桂枝，方有麻黃加術湯和麻杏仁苡甘湯。前賢有濕家不可發汗之誡，因寒濕發汗易致亡陽，濕溫發汗易致上蒙清竅。然不發汗，病必不解，故“既有不可汗之大戒，復有得汗始解之治法”[12]。關鍵在于微發其汗，取“微微似欲出汗”即愈。如麻黃加術湯中麻黃與白術的配伍，喻嘉言謂“麻黃得術，則雖發汗不致多汗；而術得麻黃，并可行表里之濕”。此法禁忌，一是不可過汗，吳鞠通以香薷飲治暑溫，囑得汗后止后服，不可再服而重傷其表。二是不可火攻，燒針、艾灸等令汗出如水流漓，則火燥劫陰導致壞證。

2.2 涌吐祛濕

涌吐祛濕指通過涌吐使濕邪得以從上而解的治法，《內經》謂“其高者，因而越之”。濕邪結聚胸中，常法未能奏效，須以酸苦涌吐，使上焦得通，氣機得宣。方如瓜蒂散，主治痰濕結于胸膈或宿食停聚上脘。方中瓜蒂味苦，赤小豆苦酸，二者相須相益，宣暢胸中邪氣；配以輕清宣泄的淡豆豉，一者催吐，二者顧護胃氣。此法注意事項有二，一是以吐為度，吐后停服。因濕邪需隨涌吐而解，瓜蒂散方后囑“先服半杯，不吐再服”[4]，故以吐為度；然此為峻法，過用傷正，故亦注“得快吐即止者，恐傷胸中之氣”，即中病即止;二是佐制他藥，避免催吐過猛。如蜀漆散中以等分之云母、龍骨佐制蜀漆。

2.3 通腑泄濁

通腑泄濁指通過瀉下使濕邪從下而解的治法，《內經》謂“其下者，引而竭之”。水濕痼結，“雖加利水之劑，苦無一線之通”，須“開其大便，以逐其水”[13]。藥用甘遂、芫花和大戟，方如十棗湯。此法注意事項有四：一是以利為度，利后停服。吳鞠通以控涎丹治懸飲脅痛，先讓其服十三丸，不知則漸加至二十一丸，以得快便、下黑綠水為度[14]。二是量病人虛實，年老體弱、非實證者慎用。張子和以通經散和舟車丸治濕痹，其病患皆為感受濕邪較重且體質健壯者。三是短期使用。四是佐制他藥，使祛邪不傷正，如十棗湯即以大棗煎湯送服。需要指出的是，因濕邪結聚下焦，以通腑泄濁導之，故亦可據所客部位分類。又如歸入“據所客部位分類”中的淡滲利濕法，因其通過利小便使濕邪從下而解，故亦可據祛邪路徑確立。由此可知諸種分類有所交叉，一種祛濕法可從多角度進行分類。

此外尚有雙解之法，上下分消法兼有涌吐祛濕和通腑泄濁之效，如酒黃疸癥見心中懊儂或熱痛，以梔子大黃湯上下分消。方中梔子、豆豉清輕宣泄可徹熱于上，大黃、枳實通腑除濕可泄濁于下。前后分消法兼有淡滲利濕和通腑泄濁之功，如暑濕彌漫三焦，癥見“神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下”，以宣清導濁湯前后分消。方中豬苓、茯苓淡滲利濕，“化無形之氣”；蠶砂、皂莢通腑泄濁，“逐有形之濕”[4]。

3 據相兼邪氣分類

濕性氤氳黏膩，易夾他邪為患。“土為雜氣，寄旺四時，藏垢納污，無所不受”[4]，故有諸多兼證，難以速愈。濕與風合為風濕，與暑合為暑濕，與熱合為濕熱。據濕邪相兼邪氣不同，治風濕者為祛風勝濕法，治暑濕者為清暑化濕法，治濕熱者為清熱利濕法。

3.1 祛風勝濕

祛風勝濕是治療風濕合病的治法。風善行數變，故“上下四肢流走而痛”；濕黏滯彌漫，故“身體重著不能轉舒”[10]。法當祛風勝濕，藥用羌活、獨活，方如桂枝芍藥知母湯。若感受風濕兼陽虛者，可用《金匱要略·痙濕暍病篇》之三附子湯。服后或出現濕氣外排的服藥反應，如白術附子湯三服皆盡，“其人如冒狀”，為“術附并走皮中，逐水氣未得除故耳”[5]，臨證當察。若僅濕邪為患而無風邪，亦可用此法。原由有二，一者濕性黏膩，以風藥燥之即干。藥用防風、白芷，方選羌活勝濕湯。二者風能升清。脾虛濕盛治以淡滲利濕，然分利太過則“復益其陰而重竭其陽”，故當以風藥升舉清氣。藥用升麻、柴胡，方如升陽益胃湯。若陽氣危篤則慎用此法，恐風藥耗散虛敗元陽故。

3.2 清暑化濕

清暑化濕是治療暑濕合病的治法。長夏濕熱令行，天之暑熱下迫，地之濕濁上騰，濕熱交織而人居其中。邪氣自外而入，與體內水谷之氣交織，故病暑濕。癥見煩渴壯熱，胸痞嘔逆，關節盡痛，手足倦怠，苔膩，脈洪大。需清暑化濕并舉，方選東垣清暑益氣湯和天水六一散。葉天士則三焦分治，暑濕在上，以竹葉、連翹等辛涼微苦之品開之；暑濕在中，以辛開苦降類半夏瀉心湯暢之；暑濕在下，以流濕開下類桂苓甘露飲滲之。

3.3 清熱利濕

清熱利濕是治療濕熱合病的治法。濕熱致病具有廣泛性，“六氣之中，濕熱為病，十居八九”[15]。濕熱病的病位為己陰脾土和戊陽胃土，常見病有黃疸、濕痹和腸癰等。濕熱交織，半陰半陽，如油入面，最為難愈。因兩邪相合，單方面清熱或祛濕其效不顯，當治以清熱利濕。據濕熱輕重可進一步細化，濕重熱輕當利濕，用開泄法；熱重濕輕當清熱，用苦泄法；濕遏熱伏則“泄濕透熱，防其就干”[16]，藥如滑石、通草。熱重于濕者，方選白虎加蒼術湯、茵陳蒿湯；濕重于熱者，方選三仁湯、茵陳五苓散；濕熱并重者，方選王氏連樸飲、甘露消毒丹。濕熱病后期，余邪猶滯，需以甘淡清補，方選薛氏五葉蘆根湯。

4 據藥物性味分類

脾土居于中宮，運化水谷精微，而最易傷濕。論其治法，當是“脾苦濕，急食苦以燥之”。燥濕多用苦味藥，有苦溫和苦寒之不同。據祛濕藥物性味分類，以性溫味苦藥治寒濕證謂苦溫燥濕法，以性寒味苦藥治濕熱證謂苦寒燥濕法，以性溫味苦藥和性寒味苦藥合用治寒熱錯雜證謂苦辛通降法，以氣味芳香藥辟穢化濁除濕謂芳香化濕法。

4.1 苦溫燥濕

苦溫燥濕法首見于《內經》，“濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛”。寒濕困脾，健運失司，治以苦溫燥濕，《臨證指南醫案》中“以苦辛溫治寒濕”即是此治法。藥如蒼術、白術，方如平胃散和二術膏。又如《溫病條辨》五加減正氣散，五方皆以厚樸、陳皮等性溫味苦藥為基礎化裁形成，以治濕邪彌漫三焦伴有不同兼證者。若寒濕困脾兼有陽虛者，需溫陽燥濕并舉，以附子合白術溫中燥濕。此法不可過用或濫用，因苦燥傷陰，“若久服，則變血溢、血泄、大枯大涸、溲便癃閉、聾瞽痿弱之疾”[17]。另苦溫燥濕亦可用于外治，如坐藥祛濕，以蛇床子散方，綿裹納入陰中，殺蟲止癢者[18]。

4.2 苦寒燥濕

苦寒燥濕法首見于《內經》，“濕化于天，熱反勝之，治以苦寒，佐以苦酸”。濕熱壅滯，治以苦寒燥濕，《臨證指南醫案》中“以苦辛寒治濕熱”即是此治法。藥如黃連、黃芩和黃柏。祛濕之藥多溫燥，故易增熱；清熱之藥多寒涼，故易生濕。黃連、黃柏類藥能“以苦燥濕，以寒除熱”，兼有燥濕、泄熱、堅陰之功，方如白頭翁湯和二妙散。此法不可過用或濫用，一者因苦寒敗胃，過用則損生發沖和之氣；二者因過用傷陰，如“溫病而恣用苦寒，津液干涸不救者甚多，化氣比本氣更烈”[4]。另苦寒燥濕亦可用于外治，如熏洗祛濕，以苦參湯熏洗前陰，燥濕殺蟲，治狐惑前陰蝕爛者；又如外敷祛濕，以黃連為粉外敷，清熱燥濕，治濕熱火毒之浸淫瘡者[18]。

4.3 苦辛通降

苦辛通降是治療中焦濕熱痞證的治法。濕熱互結于中焦，寒熱錯雜于脾胃，癥見胸痞呃逆，嘔吐泄瀉，苔黃膩，脈滑數等，非單方面苦溫燥濕或苦寒燥濕所宜。需二法連用，將半夏、厚樸類性溫味苦藥和黃連、黃芩類性寒味苦藥配伍使用，辛開苦降而分解濕熱。《傷寒論》首創此法，代表方為半夏瀉心湯。因脾胃失和，升降失司，故以半夏辛開，芩連苦降，佐以干姜、人參、大棗和炙甘草顧護中陽。吳鞠通進一步創制六種加減半夏瀉心湯，分苦辛寒、苦辛寒兼甘和苦辛溫復咸寒三法以統六方。舌苔是判斷能否使用此類方的關鍵：舌苔或黃或濁，可以此治之；舌苔“或白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄”[16]。

4.4 芳香化濕

土愛暖而喜芳香，濕邪困脾，以氣味芳香、辛散溫燥之品宣化濕邪，即謂芳香化濕法。此法主治病證有嘔吐、泄瀉和濕溫等。常用藥分為四類：一是入肺經，可解表除濕之品，如藿香；二是藥味偏苦且燥性較強之品，如蒼術；三是兼有行氣和化濕功效之品，如砂仁；四是辛香濃烈，燥濕較強之品，如草果[19]。常用方有藿香正氣散、藿樸夏苓湯和芳香化濁湯。然芳香化濕藥性多溫燥，過用或久用此法易耗氣傷陰，甚則助熱，故陰虛火旺和血燥者當慎用。

5 據從化轉歸分類

濕邪致病，可隨患者體質發生從化。肥白淡薄之軀屬陰，濕易從陰化寒；黑瘦膏粱之人屬陽，濕易從陽化熱。寒化或熱化取決于中氣之盛衰，陽虛之人易寒化，病變偏于脾；陽盛之人易熱化，病變偏于胃。寒化者忌清熱，需顧陽氣；熱化者忌溫補，需護津液。故據濕邪從化轉歸分類，有溫陽化濕和滋陰化濕兩種治法。

5.1 溫陽化濕

溫陽化濕是治療陽虛寒濕證的治法，分為溫陽、補陽、升陽和通陽四類。一者溫陽祛濕，藥用辛甘溫熱之品，以三焦臟腑病位而言，上焦肺陽不足用干姜，心陽不足用桂枝；中焦脾胃陽不足用干姜、蜀椒、半夏；下焦腎陽不足用附子、干姜、肉桂，肝陽不足用吳茱萸、附子[20]，方如真武湯和腎氣丸。另溫腎陽亦有使脾陽健旺而祛濕之功，此即補火生土之意，方用四神丸和胃關煎。二者補陽祛濕，即溫補奇經除濕，主治腎陽虛損及奇經八脈之證，藥用鹿茸類血肉有情之品以補總督諸陽之督脈，方如安腎湯和鹿附湯。三者升陽祛濕，立法之因有三：一是脾陽不升，水濕停滯；二是濕為陰邪，戧伐陽氣且阻滯氣機；三是滲利之品多為陰藥。升陽祛濕之品有二：一為柴胡、葛根之屬；二為羌活、防風等味[21]。四者通陽祛濕。濕邪為患，章虛谷謂“必通其陽氣，調其營衛，和其經絡，使陰陽表里之氣周流”而愈。藥用桂枝、麻黃，方如五苓散，以桂枝“化氣布津，分消水氣”。濕熱證亦可稍佐通陽，如苓桂甘露飲即于清熱利濕之品中加一味桂枝通陽行氣。通陽亦有針灸外治之法，如濕邪初則在經，久則入絡。入絡者服湯藥其效不顯，需兼用針灸通陽引氣，通絡祛濕。常用穴有水分穴、陰陵泉穴、足臨泣穴、水溝穴、前頂穴和偏歷穴，另有董氏奇穴之通腎穴、通胃穴和通背穴[22]。

5.2 滋陰化濕

滋陰化濕是治療陰虛濕滯證的治法。濕邪傷陰罕而少見，“傷脾胃之陽者十常八九，傷脾胃之陰者十居一二”[4]。其形成有以下原由：一為化燥傷陰，濕病日久郁而生熱，熱則化燥灼陰；二為濕邪阻滯，使津液正常的化生、輸布和代謝受阻，導致陰津不足，形成濕滯和陰虛共存的局面；三為燥濕太過，味苦性溫藥和味苦性寒藥的過用皆可傷陰；四為滲利太過，過用淡滲利濕和清熱利濕則傷陰。以下兩種舌苔為陰虛濕滯之征：一是苔白厚而干燥者，由胃燥氣傷而致；二是舌色干紅而苔黃膩者，為濕遏熱熾，漸及營血，將燥未燥所致[23]。滋陰易礙濕，祛濕易傷陰，需滋陰化濕并舉，選擇蘆根、滑石等祛濕不傷陰的藥物，以及生地、麥冬等滋陰不礙濕的藥物。另藥物配伍亦有考究，如以蒼術配玄參，半夏配烏梅，方如元米湯泡于術，用糯米湯泡蒼術，隔一宿去術煎飲，取芳香之氣而棄苦燥之味，養陰逐濕，兩擅其長。

6 據濕邪來源分類

氣機的升降出入關乎全身氣化，氣機條暢則津液流通，氣機阻滯則津停成濕。故濕在氣分，治法為行氣化濕，“治水者必先治氣，若氣不能化，則水必不利”[3]。濕邪久入血分，而成濕瘀互結。《血證論》謂“須知痰水之壅，由瘀血使然”，血瘀致濕，治法為化瘀祛濕。故據濕邪來源不同，有行氣化濕和化瘀祛濕兩種治法。

6.1 行氣化濕

行氣化濕是治療氣滯濕阻證的治法。津液的化生、輸布和排泄有賴于氣機正常的升降出入，若氣機阻滯則津停成濕，治法為行氣化濕。肝脾肺三臟為人體氣機之關要。脾居中宮，四維如輪，中氣如軸，故為氣機之樞紐；肝氣升發，肺氣肅降，二臟居中宮兩旁，氣機一升一降，與脾共同構成氣機樞紐升降之系統。故此法可三分，一為運脾氣化濕，藥用陳皮、木香，方如平胃散和二陳湯；二為疏肝氣化濕，藥用柴胡、香附，方如加減逍遙散；三為宣肺氣化濕，藥用杏仁、桔梗，如薛生白治療胸痞口渴即佐以杏仁、桔梗、豆卷開泄上中二焦。葉天士謂“以氣分流利為主，氣通則濕解”，即是此理。

6.2 化瘀祛濕

化瘀祛濕是治療血瘀濕阻證的治法。濕瘀互結可從三方面理解，一從濕邪致病特點論，生理上津血同源，病理上濕瘀同源；二從濕邪兼夾邪氣論，濕與風合為風濕，與熱合為濕熱，與瘀則合為濕瘀；三從濕邪致病轉歸論，濕邪初在氣分，久入血分。血瘀濕阻，僅除氣分濕邪其效不顯，當取血絡，治以化瘀祛濕。用藥注意四方面，一者于祛濕藥中酌加桃仁、紅花等活血化瘀藥，同時適當佐入黨參、白術等以顧護正氣；二者注重氣分藥與血分藥的配伍，如菖蒲配郁金以祛血分濕邪；三者可選具有活血利濕雙重功效的藥物，如益母草和澤蘭；四者濕瘀固結，必要時佐以通絡，用蜈蚣、全蝎、地龍等搜剔之屬，常用方如當歸芍藥散和茵陳蒿湯。

7 結語

以上六種分類方法有所交叉，一種祛濕法可從多角度進行分類。單一病證可施以一法，獨進一方。復雜病證需數法兼施，甚則多方合用。如主治肝郁脾虛，濕濁帶下的完帶湯，藥僅十味，兼具五法，為多法聯用之典范。因脾虛生濕，予健脾化濕法，藥用山藥、人參；因水濕內停，予苦溫燥濕法，藥用白術、蒼術；因濕濁下注，予清熱利濕法，藥用車前子，兼予祛風勝濕法，升清止帶，藥用黑芥穗；因濕阻氣滯，予行氣化濕法，運脾氣化濕藥用陳皮，疏肝氣化濕藥用柴胡、白芍。諸藥同用，五法兼施，則脾氣健運，肝氣暢達，帶下自止。津液的化生、輸布和排泄有賴于臟腑的共同協調作用，經脾之運化，肺之宣發和腎之氣化，由肌表腠理排泄為汗液，由前后二陰排泄為二便，故非孤取一臟一腑，施以一法一方即可，機械分割諸法與臨證不符。當察濕邪所客部位、相兼邪氣及從化轉歸，唯有細察臟腑內外，表里上下，方為用藥準的。治濕需圓機活法，方能藥證合拍，投之即效。