仝小林教授以“態(tài)靶因果”辨治代謝綜合征合并慢性乙肝驗(yàn)案一則

張海宇 劉苗苗 劉文科

1 病歷摘要

患者，男，21歲，2014年2月25日初診，主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高3年余。患者3年前因4個月內(nèi)體重從100 kg下降80 kg就診于協(xié)和醫(yī)院，查糖化血紅蛋白 (glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c)：12.4%，空腹血糖 (fasting blood glucose, FBG)：13 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖 (postprandial plasm glucose, 2hPG)：18 mmol/L，診斷為2型糖尿病。現(xiàn)自覺無明顯不適，納眠可，二便調(diào)。舌紅，舌體胖大齒痕細(xì)顫，苔黃膩，脈沉略滑。既往因母嬰傳播致HBV攜帶狀態(tài)。輔助檢查：身高：179 cm，體重：91 kg，身體質(zhì)量指數(shù) (body mass index, BMI)：29.4 kg/m2，血壓 (blood pressure, BP)：120/90 mmHg，HbA1c 8.3%，F(xiàn)PG 8.14 mmol/L，總膽固醇(total cholesterol, TC) 5.7 mmol/L，甘油三酯 (triglycerides, TG) 3.14 mmol/L，高密度脂蛋白 (high-density lipoprotein cholesterol, HLD-C) 1.03 mmol/L，低密度脂蛋白 (low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)3.47 mmol/L，尿酸(uric acids,UA)449.4 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (alanine aminotransferase, ALT) 88.1 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (aspartate aminotransferase, AST) 33.5 U/L，HBsAg 4017 IU/mL，Anti-HBs <2 mIU/mL，HBeAg 652S/CO，Anti-Hbe 3.36S/CO，Anti-HBc 0.006S/CO。腹部B超：脂肪肝。現(xiàn)用藥：瑞格列奈片 1 mg，每天3次；氯沙坦鉀片 100 mg ，每天1次；護(hù)肝寧片 1.5 g，每天3次；薯蕷皂莢片 160 mg，每天3次；恩替卡韋 1 mg，每天1次。西醫(yī)診斷：代謝綜合征(2型糖尿病，高脂血癥，高尿酸血癥，高血壓，脂肪肝)合并慢性乙型肝炎。中醫(yī)診斷：脾癉，屬濕熱互結(jié)證。治法：清熱利濕，消膏降濁。予大黃黃連瀉心湯合小陷胸湯加減，處方：生大黃 6 g、黃連 15 g、清半夏 15 g、瓜蔞仁 30 g、生山楂 15 g、紅曲 9 g、茵陳 30 g、威靈仙 30 g、生姜 15 g，水煎服，1日1劑。

按 患者青年男性，無明顯主觀癥狀，無“癥”可辨，然而，依據(jù)客觀指標(biāo)可明確診斷為MS合并慢性乙型肝炎。究其病因有二，一為先天不足，母嬰垂直傳播導(dǎo)致患者處于乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)攜帶狀態(tài)，二為后天失養(yǎng)，患者嗜食肥甘厚味，多食少動而致氣機(jī)壅滯，膏脂痰濁內(nèi)生而成脾癉[1]，正如《素問·奇病論篇》曰“五氣之溢也，名曰脾癉”，且患者肝本不足，《金匱要略方論》言“見肝之病，知肝傳脾”，其肝郁之態(tài)亦為脾癉病因之一。患者雖無“癥”可辨，但并非無“證”可辨，從微觀指標(biāo)分析，病理代謝產(chǎn)物堆積入血則血糖、血脂、血壓、血尿酸、病毒升高，膏脂痰濁郁久化熱，結(jié)合病因舌脈，可辨為脾癉“熱態(tài)”之濕熱互結(jié)證[1]。治則態(tài)靶同調(diào)[2]，用大黃黃連瀉心湯合小陷胸湯清臟腑濕熱，從整體調(diào)濕熱之態(tài)，以治其本；仝師佐以臨床經(jīng)驗(yàn)靶藥降低客觀指標(biāo)，以治其標(biāo)，增加患者依從性。其中，生山楂常用量30 g，紅曲常用6～9 g，消膏化濁，為降低血脂的靶藥[3]；茵陳清熱利濕，是仝師治療肝膽系疾病的靶藥，常用15～30 g，配伍紅曲、生大黃，組成“仝氏茵陳脂肝煎”，為治療脂肪肝的靶方靶藥[4]；……