溫陽化飲法治療腰椎間盤術后發熱一例

王健

1 病歷摘要

患者，男，62歲，病歷號，827541，主因“腰痛伴間歇性跛行、下肢無力2年，加重1年”于2019年2月20日入住于本院脊柱脊髓外二科病房，因腰椎間盤突出癥，行腰椎滑脫后路椎板切除減壓復位，間盤摘除、內固，椎間植骨融合術，術后患者下肢疼痛較術前減輕，雙下肢運動正常。予以抗炎、消腫，指導患者雙下肢功能鍛煉治療。術后第10天患者出現發熱，體溫38℃，無頭身疼痛，無咳嗽、咳痰，大小便通暢。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。傷口處敷料包扎完好，無滲出，雙下肢運動正常。血常規示：白細胞7.48×109/L，中性粒細胞百分比76.4%，淋巴細胞百分比17%，紅細胞4×1012/L，血紅蛋白109 g/L，血小板233×109；尿常規(-)。雙肺CT未見明顯感染征象。予以布洛芬緩釋膠囊解熱鎮痛，頭孢他啶抗炎治療。治療4天后，患者發熱癥狀未緩解。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。傷口處敷料包扎完好，無滲出，雙下肢運動正常。血常規示：白細胞6.15×109/L，中性粒細胞百分比79.4%，淋巴細胞百分比13%，紅細胞3.97×1012/L，血紅蛋白108g/L，血小板257×109/L，超敏C反應蛋白87.5 mg/L，紅細胞沉降率97 mm/h，尿常規(-)。考慮患者仍存在感染，停用頭孢他啶，予以頭孢哌酮舒巴坦聯合莫西沙星治療。治療3天后，患者仍發熱，最高體溫達38.7℃。刻下癥見時有發熱，體溫在38℃左右，無頭身疼痛，無鼻塞、咳嗽，無畏寒怕冷，食欲正常，大便正常，每日1次，小便調，舌質淡黯，苔滑，脈沉弦滑。考慮患者發熱為水飲內停、陽氣郁遏所致，遂以溫陽化飲為法，予以真武湯加茜草，處方：制附子12 g、白術12 g、茯苓15 g、白芍10 g、生姜10 g、茜草15 g，中藥配方顆粒，3劑，沖服，每日2次，每次1袋。3天后回訪，患者發熱已退，余無明顯不適，停服中藥，繼續西醫康復指導恢復治療，2日后患者出院。

2 討論

2.1 西醫治療原則

發熱是骨科術后常見的癥狀，術后發熱主要分為感染性發熱和非感染性發熱。非感染性發熱主要為手術創傷啟動炎癥反應，發熱的特點在術后早期出現，大多在手術后當日出現，診斷性的檢查多為陰性[1]。感染性發熱多是由于切口感染、肺部感染、泌尿系感染等引起，感染會影響手術切口的恢復，影響手術的效果，甚至會危及患者的生命[2]。此外，下肢深靜脈血栓、肺栓塞等骨科術后常見的并發癥也可以引起體溫的升高，尤其當應重視。對于非感染性發熱的治療多以對癥處理，物理降溫治療為主；感染性發熱當積極尋找發熱源，予以抗感染治療等。本案患者術后第10天出現發熱，血常規檢查及C反應蛋白、紅細胞沉降率提示存在感染，但予以抗生素治療，甚至聯合四代頭孢與喹諾酮類藥物治療均無效。予以中藥治療后，發熱很快得以解決。

2.2 中醫辨證論治

中醫認為術后發熱可分為外感發熱和內傷發熱。外感發熱多因術后氣血虧虛，正氣不足，外感風邪，其常伴有惡寒發熱，頭身疼痛，咳嗽咳痰等癥狀。治療當予以疏風散邪為主，偏于風寒者，予以荊防敗毒散加減；偏于風熱者，予以銀翹散之類，并兼以補益氣血，扶助正氣。內傷性發熱多不伴有外感癥狀，常伴有乏力體倦、食欲不振等。李小華[3]認為術后內傷發熱多為手術創傷損傷脈絡，血行不暢，瘀血內停，瘀而化熱；或離經之血瘀滯不通，營衛失調導致發熱，予以桃紅四物湯活血化瘀治療。彭世瑞[4]認為術后發熱多為陰血不足所致，患者素體虛弱，手術過程中陰血耗傷，陰陽不調，治療當以滋陰養血，清退虛熱為主，予以青蒿鱉甲湯之類治療。楊國華主任認為骨科手術后的發熱應當予以清熱重劑，在辨證基礎上加用柴胡30 g、羌活30 g、水牛角粉30 g、青蒿30 g，以迅速截斷病勢，并配合桂枝湯服藥方法，多次小量間隔一定時間給藥，以維持藥力[5]。總之，術后發熱雖然與手術有一定相關性，但仍需辨證治療，明辨氣血陰陽之盛衰，感受邪氣之屬性。

2.3 本案診治思路

本案患者術后第10天出現發熱，經用抗生素治療后發熱不退，而患者除發熱癥狀外，無明顯惡寒、頭身疼痛、咳嗽咳痰、脈浮等外感癥狀，亦無口苦咽干、口渴欲飲、面紅目赤、舌紅苔黃等內熱之癥，惟有舌淡苔滑、脈沉弦滑的水飲征象。思患者發熱與水飲有關。回顧《傷寒論》中水飲與發熱出現的條文共有三處，涉及三方，分別為28條“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之”；40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之”；82條“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身潤動，振振欲擗地者，真武湯主之”。對以上三個條文以及涉及的三個處方進行解析，小青龍湯證條文中出現的發熱主要由于寒邪在表，腠理閉塞，衛陽郁遏所致，其治療當以辛溫發汗解表；而其又有水飲內停所致干嘔、咳喘、小便不利等癥，故又當溫化水飲[6]。桂枝去桂加白術茯苓湯與真武湯中的發熱皆為水飲內停、陽氣郁遏所致[7-8]，而非小青龍湯所治之外感發熱。盡管二者皆可治療水飲內停，然而卻有著顯著的區別。桂枝去桂加白術茯苓湯所治水飲癥狀較為輕微，如頭項強痛、心下滿微痛、小便不利等；真武湯所治水飲癥狀較為嚴重，臨床表現為心下悸、身潤動、振振欲擗地等。此外二方最大的不同之處在于，桂枝去桂加白術茯苓湯偏于育陰利水[9]，真武湯重在溫陽化飲。從28條條文“服桂枝湯或下之”可以看出本證本身存在陰津不足或者誤下耗傷津液，故去辛散之桂枝，保留芍藥聯合大棗養陰生津，加用白術、茯苓健脾利水燥濕。真武湯陰寒水飲嚴重，亦可伴有陽氣虧虛之象，故用大辛大熱之附子，溫腎助陽，化氣行水；白術、茯苓健脾利水燥濕；生姜既助附子溫陽散寒，又合白術、茯苓利水散濕；配伍酸斂之白芍通利小便以去水氣，又防辛溫燥烈之品耗傷津液。

本案患者無明顯在表之癥，亦無津液耗傷之象，考慮其發病病機主要在于水飲內停、陽氣郁遏。患者素有寒飲內停，手術創傷導致陰陽失調，營衛不和，衛陽郁遏，而出現發熱；舌淡，苔滑，脈沉弦滑，乃水飲內停之象。故予以真武湯溫陽化飲，宣散水氣，調和營衛；又術后創傷常可致氣血瘀滯，舌質黯亦為血瘀之征，因此加用茜草活血逐瘀。

2.4 對“無證可辨”的中醫治法思辨與分析

本案患者最大的一個特點在于除舌象與脈象之外，臨床表現上沒有提示水飲證的任何癥狀，如畏寒怕冷、心悸、小便不利、腹痛下利等，說明了在辨證過程中舌苔脈象的評判起著重要的作用。所謂的“無證可辨”，就是因為患者的問診癥狀很少，而醫者對于舌脈判斷的把握度不高，從而造成了不能辨證的窘境。同時，現在對于舌脈在辨證過程中所起的作用有著明顯的兩極分化，不是過分夸大，就是極度輕視。一部分醫者將脈診神化、玄化、神秘化，平脈辨證，無所不知，無所不能；而又有一部分醫者，不切脈象，隔空看病，網絡應診，不能客觀地看待望聞問切在辨證過程中所起的作用，影響辨證的精確性和臨床療效。在辨證過程中，當望聞問切四診合參，充分把握疾病的病機，以提高辨證的準確性。