“五臟藏神”，內涵豐富，指導臨床，切合實用

趙進喜 賈海忠 劉寧 張寶春 王俊宏 龐博 倪博然

《黃帝內經》是中醫學理論奠基之作，其中有關“神”論述很多，更提出“五臟藏神”理論，強調五臟在人的意識、思維、情感等神志活動中具有重要作用。因此加深對《內經》有關“神”與“五臟藏神”理論的認識，對解決現代多種神志疾病，應該具有重要的臨床意義。如何傳承和學習《內經》有關“神”與“五臟藏神”的理論，以提高中醫藥臨床療效？本期“鏗鏘中醫行”北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室組織專家在線上進行了熱烈討論，現總結如下。

1 《內經》有關“神”以及臟腑關系的論述

賈海忠教授：

《內經》中對于神、魂、魄、心、意、志、思、慮、智等精神活動進行了明確的定義。“兩精相搏謂之神”，是指父母的精結合以后出現的，那些看不見的內在變化為“神”，所以說精和神是生命的根本。“隨神而往來謂之魂”，“魂”是隨神的活動所做出的思維意識活動，可以被感知，具有游走不定的特點，“魂”應該是神的外在表現。“并精而出入謂之魄”，父母之精相合之后，生命的生長需要進一步的能量供給，而這個“魄”就是生長的能量，與精氣一起出入而產生的運動機能。這個能量既包括肺臟吸收的空氣，又有消化道吸收的水谷精氣。“所以任物者謂之心”，“任物”，也就是指外界的事物能夠被接受的一種狀態。也就是說我們感知的一切都可以作用到我們的心。《內經》強調心是感知一切的核心主體。“心有所憶謂之意”，“憶”是指記憶力，我們的心回憶過往事件的能力叫做“意”。“意有所存謂之志”，是指保存記憶的能力叫做志。“因志而存變謂之思”，是指記憶中的片段相互關聯和碰撞，產生新的思維產物的過程叫做“思”。“因思而遠慕謂之慮”，是指因為有了思維，對于未來產生的設想叫做“慮”。“因慮而處物謂之智”，是指將我們對于未來的設想進行實踐的過程叫做“智”。《內經》對“神”“魂”“魄”“心”“意”“志”“思”“慮”“智”進行定義，只有明確了這些問題，才可能更好地指導臨床。

劉寧副主任醫師：

《內經》將情志與五臟相對應，提出了“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”的觀點，而對于五志過極所導致的疾病，《內經》也有詳細的論述，提出“怵惕思慮者，則傷神，神傷則恐懼流淫而不止。因哀悲動中者，竭絕而失生。喜樂者，神憚散而不藏。愁憂者，氣閉塞而不行。盛怒者，迷惑而不治。恐懼者，神蕩憚而不收”。這里強調了情志過極可以導致臟腑功能出現問題，進而表現出全身的疾病。另一方面，臟腑的功能失調也會導致相應情志的改變。正如《靈樞·本神篇》中所述“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒”，明確指出肝氣的虛實狀態會導致情志的相應改變。《內經》對于情志與臟腑關系的論述，為中醫治療情志相關疾病打下了重要的基礎。

趙進喜教授：

“神”最原始的含義是天神，是指天地的創造者和主宰者。而中醫的神包含兩種含義，第一層含義就是生命之神，是人體生命活動的主宰，人體生命的存在。無論是行動也好，還是思維也好，都要通過神來體現。第二層含義就是精神之神，是指個人精神情志活動，包括意識、思維、情緒、感覺等心理活動。而“五臟藏神”理論的神側重于精神之神。雖然李時珍提出過“腦為元神之府”的說法，但“五臟藏神”的理論在臨床中運用則更為廣泛。曾有學者對于阿爾茲海默病的臨床證候開展研究，結果發現腎精不足證候的患者占絕大多數，而心血不足的病例非常少。這就說明記憶相關的疾病和腎臟關系更為密切，此即所謂“腎藏志”思想的體現。臨床曾用六味地黃丸合左歸丸加減治療5歲小兒智力發育遲緩、語遲，取得了良好的效果，提示補腎健腦治法確有臨床價值。

2 《內經》有關“神”與“五臟藏神”理論的臨床應用

劉寧副主任醫師：

對于臟腑虛損導致神志疾病的治療，包括補虛法和驅邪法兩種。補虛法針對臟腑虛損所導致的情志失常。《醫宗必讀》曾記錄了一則病案：“一儒者久困場屋，吐衄盈盆，侹羸骨立，夢斗爭恐怖，補心安神，投之漠如”。最后以酒溶鹿角膠治療，取得了很好的療效。這里就是運用《內經》“肝藏血，血舍魂”的思路，以鹿角膠峻補精血，補血以養魂。但應該指出的是，除了臟腑的虛損可導致神志疾病以外，痰、火、瘀等多種病理產物也會導致神志疾病的出現。如《古今醫案按》曾記載的嬉笑不止的病例，治療以“以滄鹽成塊者二兩，令通赤，放冷研細，以河水一大碗”，采用探吐法治療后，患者“吐出熱痰五升; 次服大劑黃連解毒湯是也。不數日而笑定矣” ，認為痰熱瘀閉是情志疾病的重要因素之一。另一方面，基于五行生克理論，采用喜、怒、思、悲、恐五志間的生克關系，治療神志、情志疾病，也有重要價值。《古今醫案按》就有記錄利用恐懼的情緒來治療喜樂之極所導致的疾病。

對于情志相關疾病的治療，《金匱要略·婦人雜病脈證并治篇》曾論述臟陰不足、虛熱燥擾的“臟躁”，可以出現“喜悲傷欲哭”，提出可用甘麥大棗湯進行治療。方中三藥味甘而入脾，脾精充沛，上歸于肺以養肺陰，滋陰降火，從而改善患者的悲傷情緒。而《傷寒論》柴胡桂枝湯對于情志抑郁、焦慮等癥狀，也常有很好的治療效果，提示我們通過疏利少陽氣機，可以達到條暢情志的作用。臨床可用治抑郁癥、焦慮癥、圍絕經期綜合征及發熱、植物神經紊亂等相關疾病。

張寶春教授：

中醫診病之時，首先就要望神。對于神的判斷可以決定患者的治療方式、預后等多個層面。臨床應注意形與神的關系，抓住疾病的核心病機進行治療。臨床所見，神的病變不僅可以表現為神志的表現，“五聲”也是神的重要表現。王宏圖教授有一個病案曾提到一個中學生，上課就想唱歌，不能自制。王教授依據“脾在聲為歌”的理論依據，給予患者調脾益氣的治療方法，一周后患者唱歌的情況得到了控制。這個病例提示我們，對于五臟藏神的理論的應用，要結合五聲、五色、五味等多個方面，從而對于患者進行更加明確的診斷和治療。

王俊宏教授：

導師劉弼臣教授治療多動癥和抽動癥有豐富的經驗。抽動癥的孩子多會表現為坐立難安、注意力不集中、性格乖戾、心理敏感等方面，而多動癥多表現為注意力缺陷，多動障礙，這兩種疾病常同時出現。從現代醫學的角度講，抽動癥是多巴胺受體超敏感所導致，而多動癥是多巴胺在內環境中相對不足所導致，兩者的治療方法完全相反。而劉弼臣教授認為抽動癥和多動癥都與風邪和相關，兒童都常會表現出刻意性眨眼、發出怪聲、聳肩、肢體的抖動等具有風邪特點的表現。同時，怪病頑癥多由痰作祟，因此風痰是抽動癥和多動癥的核心病機。另一方面，抽動癥和多動癥的患兒多有先天不足的表現，常見出生時早產、胎小或母親產傷等情況。所以先天稟賦不足，脾腎虧虛也是這類疾病的重要因素。因此在治療方面，針對脾腎虧虛、風痰閉阻的證候，常采用六味地黃丸和四君子湯合方，加用一些豁痰開竅的藥物，如石菖蒲、遠志等。還有一些患兒出生時是巨大兒，產程不順，引起出生時缺氧時間較長，全身血運不好。這類患兒在長大后經常表現為神思渙散、注意力不集中、健忘等，這時我們經常在補脾益腎的基礎上加用活血化瘀的藥物進行治療。這也提示我們，血瘀也可以導致神志的病變。另一方面，小孩熱性病比較多，患病后容易化熱傷陰。而在兒童發燒后，家長經常過度的使用退燒藥，導致發汗過多，損傷陰精，則導致心陽及肝氣浮越于外，出現性格暴戾、易怒、煩躁等表現。因此在治療兒科疾病中應注意平衡，不可過用攻邪之法，避免因為治療失度而導致新的神志疾病出現。

趙進喜教授：

實際上，許多神志病，或曰心身疾病，包括情志相關疾病，現在看來都是與大腦功能相關。但基于《內經》“五臟藏神”理論，腦的生理病理又會受到全身多臟腑的影響。王永炎老師應用化痰通腑治法治療中風病急性期痰熱腑實證取得良好療效就是實例。而王俊宏教授剛才提到的小兒多動癥、抽動癥，也常與多臟腑功能失調有關。劉弼臣教授發現這類病患中許多人有鼻炎、咽喉炎等，所以重視“從肺論治”，常用蒼耳子、辛夷花、山豆根、板藍根、黃芩等。基于青少年多動癥、抽動癥異常復雜的表現，實際上常與多臟腑功能有關，所以我們在二十世紀九十年代曾提出“調整五臟，益智寧神”的治療思路，組成所謂益智寧神方，在調整五臟的基礎上，隨方加用石菖蒲、制遠志、茯神、全蝎、重樓等，屢有佳效。治肺可用桑菊飲、麻杏石甘湯等，治心可用導赤散、黃連溫膽湯等，治肝可用龍膽瀉肝湯、羚羊鉤藤湯等，治脾胃有參苓白術散、保和丸等，治腎有六味地黃丸、左歸丸等。至于具體如何選方用藥，關鍵看是以什么臟腑病變為主。如曾見神經性遺尿、發作性睡病等，以其有肺系癥狀，辨證存在肺熱，所以選用麻杏石甘湯加味，即取得了良好療效，這即“從肺論治”的思路。

龐博副主任醫師：

采用“五臟藏神”的理論進行治療之時，應重視臟腑之間關系，進行整體的調整。施今墨先生治療神經衰弱重視心、肝、腎三臟的治療，常用安神定志、益腎氣、養心血等治法進行治療。施老將鐵落、紫石英、玳瑁等具有平肝潛陽作用的藥物稱為潛鎮安腦藥，強調其具有安神定志，改善神志疾病的作用。同時也配合茯神、遠志、西洋參等藥物養心安神進行治療。針對伴有眩暈、頭痛等癥狀的患者，常加用白蒺藜來達到清熱、平肝、寧神的作用。

祝諶予先生治療情志病，在繼承施今墨先生經驗的基礎上，強調活血化瘀的治法，善用血府逐瘀湯加減進行治療。在臨床應用之時，常去掉牛膝，因為認為牛膝引藥下行，不利于發揮治療神志的作用。同時加用丹參、茺蔚子、菊花、蒺藜、首烏藤等藥物兼顧活血、平肝、安神等方面。祝肇剛先生善于使用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯治療各類神志疾病，強調柴胡劑對于肝膽、內分泌、神經肌肉系統有比較好的調節作用，而桂枝劑有調和脾胃、調和營衛的作用，因此柴胡桂枝龍骨牡蠣湯既能疏肝解郁，又能調和營衛，對于神志失調的各類疾病具有良好的治療效果。

而在腫瘤的治療方面，對于情志的調節是治療的重要部分。腫瘤病人經常會有心理問題，常表現為絕望、抑郁、焦慮，甚至亢奮等心理狀態，很多人說對生活失去了信心，脾氣變得暴躁等。樸炳奎老師在治療腫瘤的時候常用益智仁，益智仁一方面可以溫補脾腎，扶正培本，對于抗腫瘤、提高免疫具有重要的作用。另一方面，對于條暢情志也具有重要的價值。現代研究也證實，益智仁的揮發油具有鎮靜、抗焦慮、改善睡眠等作用。

賈海忠教授：

五臟與情緒的關系和臟腑的功能密切相關。當人們悲傷的時候，我們的呼吸就會減弱，胃腸道的運轉也會減慢。而當我們肺氣不足之時也會引起呼吸減弱，胃腸功能紊亂的表現。因此肺氣與悲傷情緒具有密切的聯系。因此我們可以通過益氣、宣肺、行氣等方式恢復悲傷情緒所帶來的改變。所以在臨床治療情緒問題時，應重視對情緒所影響的臟腑進行功能調整。

3 結語

《內經》有關“神”與“五臟藏神”的論述內容豐富，對現代臨床仍有重要指導意義。其中“五臟藏神”是中醫治療神志相關疾病的重要理論依據，對于治療各類神志相關疾病均有較強的指導價值，如抑郁、焦慮、神經衰弱、小兒抽動癥等。對于神志相關疾病的治療，除了應重視調理臟腑，同時應兼顧痰、火、瘀、虛等多個方面，進行綜合調理。對于《內經》的理論既要進行傳承，也要注重創新，在臨床中結合患者的實際情況靈活應用，必有利于提高臨床療效。

趙進喜教授簡介

博士研究生導師，博士后工作站指導老師。博士畢業于北京中醫藥大學，師從中醫內科學家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。主研方向為腎病、內分泌代謝病等。北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室主任，國家中醫藥管理局中醫內科內分泌重點學科帶頭人，國醫大師呂仁和教授學術繼承人。

賈海忠教授簡介

原中日友好醫院中西醫結合心內科主任醫師、教授，碩士研究生導師，全國第二批優秀中醫臨床人才，是全國第三批名老中醫史載祥教授的學術繼承人。

劉寧副主任醫師簡介

中醫內科學博士，針灸推拿學碩士，北京中醫藥大學東直門醫院針灸科副主任醫師，第五批國家級名老中醫劉景源教授學術傳承人，劉景源名醫工作室負責人，世界中醫藥學會聯合會經方專業委員會理事，北京中醫藥學會養生學會理事。

張寶春教授簡介

國家名老中醫程士德教授和劉燕池教授學術繼承人，主要研究方向為中醫理論與臨床關系。現為北京中醫藥大學教授、主任醫師、碩士生導師，中華中醫藥學會養生康復分會副主任委員( 曾兼任秘書長十年) ，全國衛生產業企業管理協會養生康復分會會長，北京中醫藥大學中醫文化研究中心秘書長。

王俊宏教授簡介

博士，主任醫師、教授，中醫藥高等教育學會兒科教育研究會秘書長，中華中醫藥學會兒科專業委員會委員。師從劉弼臣教授，對小兒反復呼吸道感染、多發性抽搐癥、兒童注意力缺陷多動障礙、過敏性紫癜、病毒性心肌炎、傳染性單核細胞增多癥、小兒遺尿癥等有較深入研究。

龐博副主任醫師簡介

中國中醫科學院廣安門醫院副主任醫師，中醫內科學博士，博士生導師，全國中醫藥傳承博士后，先后師從祝肇剛、趙進喜、呂仁和、王曉蓮、賀思圣、花寶金、樸炳奎、馮建春等中醫名家，為祝肇剛先生開門弟子，施今墨學術流派第四代傳人。